Замовити дзвінок
Звоните в Киев
Киев
Здоров’я від А до Я
Здоровий спосіб життя
08.04.2014
Текст підготовлено: Алена Кондратенко
Позалікарняні пологи

detkiВизначення поняття (що це?)

Причини

Механізми виникнення та розвитку (патогенез)

Клінічна картина (симптоми та синдроми)

Діагностика

Лікування

До яких лікарів звертатися

Джерела

 

 

Визначення поняття

Пологи - фізіологічний процес вигнання плоду, плодових оболонок і плаценти родовими шляхами матері. Позалікарняні пологи, вуличні пологи – пологи, що відбуваються поза стінами медичного закладу, в першу чергу спеціалізованого (пологовий будинок).

Лікар, фельдшер, акушерка швидкої і невідкладної медичної допомоги (ШіНМД) або будь-яка людина може зіткнутися з будь-яким періодом родового акту: розкриття, вигнання, останнім і раннім післяпологовим.

Медпрацівник, незалежно від спеціалізації, повинен вміти діагностувати періоди пологів, оцінити їх фізіологічний або патологічний стан, з'ясувати стан плода, вибрати раціональну тактику ведення пологів і раннього післяпологового періоду, провести профілактику кровотечі в послідовому і ранньому післяпологовому періодах, надати акушерську допомогу при головному предлежанні.

 

 

Причини захворювання

Пологи поза стаціонаром найчастіше виникають при недоношеній вагітності або при доношеній вагітності у жінок, які багато народжували. У таких випадках вони проходять, як правило, стрімко.

Повернутись до змісту

 

 

Механізми виникнення і розвитку захворювання (патогенез)

З моменту повного або майже повного розкриття шийки матки починається поступальний рух плода по родовому каналу (біомеханізм пологів). Біомеханізм пологів - це сукупність поступальних і обертальних рухів, які робить плід, проходячи по родовому каналу.

Перший момент – при розвитку пологової діяльності головка вставляється одним з косих розмірів входу в малий таз: при першій позиції - у правому косому, при другий - в лівому косому розмірі. Стрілоподібний шов розташовується в одному з косих розмірів, провідною точкою є мале джерельце. Головка знаходиться в стані помірного згинання.

Другий момент - внутрішній поворот головки (ротація). У стані помірного згинання в одному з косих розмірів головка проходить широку частину в порожнині малого тазу, починаючи внутрішній поворот, який закінчується у вузькій частині малого тазу. В результаті головка плоду з косого розміру переходить у прямий. Поворот головки завершується, коли вона досягає порожнини виходу з малого тазу. Головка плоду встановлюється стрілоподібним швом в прямому розмірі: починається третій момент біомеханізма пологів.

Третій момент - розгинання головки. Між лонним зчленуванням і потиличною ямкою головки плоду утворюється точка фіксації, навколо якої відбувається розгинання головки. В результаті розгинання послідовно народжуються тім'я, лоб, обличчя і підборіддя. Головка народжується малим косим розміром, рівним 9,5 см, і колом 32 см, йому відповідаючим.

Четвертий момент - внутрішній поворот плічок і зовнішній поворот голівки. Після народження голівки відбувається внутрішній поворот плічок і зовнішній поворот голівки. Плечі плоду здійснюють внутрішній поворот, в результаті якого вони встановлюються в прямому розмірі виходу малого тазу таким чином, що одне плече (фронт) розташовується під лоном, а інше (заднє) звернено до куприка.

Народжена голівка плоду повертається потилицею до лівого стегна матері (при першій позиції) або до правого стегна (при другій позиції).

Між переднім плечем (в місці прикріплення дельтоподібної м'язи до плечової кістки) та нижнім краєм лона утворюється точка фіксації. Відбувається згинання тулуба плоду в грудному відділі і народження заднього плечика і ручки, після чого легко народжується інша частина тулуба.

Повернутись до змісту

 

 

Клінічна картина захворювання (симптоми та синдроми)

Поступальний рух голівки плоду наприкінці другого періоду пологів стає помітним на око: виявляється випинання промежини, що збільшується з кожної потугою, внаслідок чого промежина стає більш широка та трохи ціанотична. Задній прохід також починає випинатися і зяяти, статева щілина розкривається, і на висоті однієї з потуг з неї показується самий нижній відрізок головки, в центрі якого знаходиться ведуча точка. Із закінченням потуги головка ховається за статевою щілиною, а при новій потузі знову з'являється: починається врізання головки, що вказує на те, що внутрішній поворот головки закінчується і починається її розгинання.

Незабаром після закінчення потуги головка не йде назад за статеву щілину: вона видна, як під час потуги, так і поза останньою. Такий стан називається прорізуванням головки. Прорізування головки збігається з третім моментом біомеханізму пологів - розгинанням. До кінця розгинання головки значна її частина вже виходить з-під лонної дуги. Потилична ямка знаходиться під лонним зчленуванням, а тім`яні горби щільно охоплені сильно розтягнутими тканинами, утворюючими статеву щілину.

Настає найболючіший, хоча і короткочасний, момент пологів: при потузі через статеву щілину проходять лоб і личко, з яких зісковзує промежина. Цим закінчується народження головки. Вона робить свій зовнішній поворот, за голівкою слідують плічко і тулуб. Новонароджений робить свій перший вдих, видає крик, рухає кінцівками і починає швидко рожевіти.

У цьому періоді пологів слід вести спостереження за станом породіллі, за характером пологової діяльності, серцебиттям плоду. Серцебиття необхідно вислуховувати після кожної потуги; потрібно звертати увагу на ритм і милозвучність тонів серця плоду. Необхідно стежити за просуванням передлежачої частини - при фізіологічному перебігу пологів головка не повинна стояти в одній площині малого тазу більше 2 г., а також за характером виділення зі статевих шляхів (в період розкриття і вигнання кров'яних виділень зі статевих шляхів бути не повинно).

Повернутись до змісту

 

 

Діагностика захворювання

Розрізняють передчасні, термінові і запізнілі пологи.

Пологи, що настали при терміні вагітності від 22 до 37 тижнів вагітності, в результаті чого народжуються недоношені діти, вважаються передчасними. Недоношені діти характеризуються незрілістю, маса тіла коливається від 500 до 2500 м, довжина - від 19-20 до 46 см.

Пологи, що настали при терміні вагітності 40 ± 2 тиж. і закінчуються народженням живого доношеного плоду з масою тіла приблизно 3200-3500 м і довжиною від 46 см, вважаються терміновими.

Пологи, що настали при терміні вагітності понад 42 тиж. і закінчилися народженням плоду з ознаками переношеності (щільні кістки черепа, вузькі шви і джерельця, виражене злущення епітелію, сухість шкірних покривів), вважаються такими, що запізнилися. Пологи переношеним плодом характеризуються високим відсотком родового травматизму.

Розрізняють пологи фізіологічні і патологічні. Ускладнений перебіг пологів розвивається у вагітних з екстрагенітальною патологією, обтяженим акушерсько-гінекологічним анамнезом або патологічним перебігом вагітності.

Тактичні заходи для працівників бригади швидкої допомоги.

1. Вирішити питання про можливість транспортування породіллі в пологовий будинок.

2. Оцінити дані загального і акушерського анамнезу: кількість вагітностей і пологів в анамнезі, перебіг, наявність ускладнень.

3. Визначити перебіг даної вагітності: загроза переривання вагітності, загальна надбавка у вазі, динаміка артеріального тиску, зміни в аналізах крові (за даними обмінної карти).

4. Проаналізувати дані загального об'єктивного дослідження.

5. Оцінити період пологів: початок перейм, їх регулярність, тривалість, інтенсивність, болючість. Провести 4 прийоми зовнішнього дослідження і визначити висоту стояння дна матки, положення і позицію плоду, характер передлежачої частини і її відношення до площини входу в малий таз (рухома над входом в таз, фіксована малим сегментом, великим сегментом у вході в таз, в порожнині малого тазу, на тазовому дні). Зробити аускультацію плоду.

6. Оцінити характер виділень: наявність кров'янистих виділень, підтікання навколоплідних вод, наявність у них меконія.

7. При необхідності провести вагінальне дослідження.

8. Поставити діагноз пологів:

- перші або повторні;

- термінові, передчасні або запізнілі;

- період пологів - розкриття, вигнання, послідовий;

- характер вилиття навколоплідних вод - передчасне, раннє, своєчасне;

- ускладнення вагітності та пологів;

- особливості акушерсько-гінекологічного анамнезу;

- супутня экстрагенітальна патологія.

9. При наявності умов і можливостей транспортування - госпіталізація в акушерський стаціонар.

Повернутись до змісту

 

 

Лікування захворювання

При відсутності можливості транспортування породіллі в пологовий будинок слід приступити до ведення пологів.

Якщо є можливість - жінці ставлять очисну клізму, збривають волосся на лобку, зовнішні статеві органи обмивають кип'яченою водою з милом, замінюють постільну білизну, під яку підкладають клейонку, готують саморобний польстер (невелику подушку, обгорнуту в кілька шарів простирадел, бажано стерильних). Польстер в пологах підкладають під таз породіллі: завдяки високого положення відкривається вільний доступ до промежини.

Консервативне лікування

Як тільки головка починає врізатись, тобто в той момент, коли при появі потуги вона з'являється в статевій щілині, а з закінченням потуги йде в піхву, треба бути готовим до прийому пологів. Породіллю поміщають поперек ліжка, її голову - на приліжковий стілець, під таз підкладають саморобний польстер. Під голову і плечі породіллі кладуть ще одну подушку: у напівсидячому положенні легше тужитися.

Зовнішні статеві органи повторно обмивають теплою водою з милом, обробляють 5% розчином йоду. Задній прохід закривають стерильною ватою або пелюшкою.

Приймаючому пологи потрібно ретельно мити руки з милом і обробляти їх дезінфікуючим розчином; доцільно використовувати стерильний одноразовий акушерський комплект.

Прийом пологів полягає в наданні акушерської допомоги.

При головному предлежанні акушерським посібником в пологах називається сукупність послідовних маніпуляцій, спрямованих на сприяння фізіологічному механізму пологів, так і на запобігання травматизму матері і плоду.

Як тільки головка вріжеться в статеву щілину і буде зберігати таке становище і поза потугою, починається прорізування головки. З цього моменту лікар або акушерка, що стоїть праворуч від породіллі, боком до її голови, долонею правої руки широко відведеним великим пальцем обхоплює промежину, покриту стерильною серветкою, через яку намагається при потузі затримати передчасне розгинання головки, сприяючи цим виходу потилиці з-під симфізу. Ліва рука залишається напоготові на випадок, якщо б поступальний рух головки виявився занадто сильним і одна права рука не змогла б утримати її. Як тільки потилична ямка підійде під лонну дугу (приймаючий пологи відчуває потилицю в долоні), а з боків промацуються тім`яні горби, приступають до виведення головки. Породіллю просять не тужитися; долонею лівої руки обхоплюють частину головки, що вийшла, а долонею правої руки відведеним великим пальцем обхоплюють промежину і повільно, як би знімаючи її з головки (личка), одночасно іншою рукою дбайливо піднімають голову догори - при цьому над промежиною спочатку показується лоб, ніс, рот і нарешті підборіддя. Неодмінно потрібно виводити голівку до тих пір, поки промежина "не зійде" з підборіддя, тобто поки підборіддя не вийде назовні. Все це робиться обов'язково поза перейми, оскільки при переймах повільно вивести голівку дуже важко, а при швидкому виведенні рветься промежина. У цей момент з ротика плоду слід відсмоктати витікаючий слиз, бо дитина може зробити перший вдих, внаслідок чого слиз може потрапити в дихальні шляхи і викликати асфіксію.

Після народження головки пальцем проводять по шиї плоду до плеча: перевіряють, чи не обвилася пуповина навколо шиї. Якщо є обвиття пуповини, петлю останньої обережно знімають через голівку.

Народжена головка зазвичай повертається потилицею у бік стегна матері; іноді зовнішній поворот головки затримується. Якщо показань до негайного закінчення пологів немає (внутрішньоутробна асфіксія плоду, кровотеча), не слід поспішати: треба дочекатися самостійного зовнішнього повороту головки - в таких випадках жінку просять потужиться, при цьому головка повертається потилицею у бік стегна матері і переднє плече підходить під лоно.

Якщо переднє плече не підійшло під лоно, надають допомогу: повернуту  голівку захоплюють між обома долонями - з одного боку, за підборіддя, а з іншого - за потилицю або кладуть долоні на скронево-шийні поверхні і обережно, легко обертають голівку потилицею у бік позиції, одночасно дбайливо відтягуючи її донизу, підводячи переднє плече під лонне з’єднання.

Далі обхоплюють голівку лівою рукою так, що долоня лягає на нижню щічку, і піднімають голову, а правою рукою, подібно тому, як це робили при виведенні головки, обережно зрушують промежину з заднього плечика.

Коли обидва плечика вийшли, обережно обхоплюють немовля за тулуб в області пахвових западин і, піднімаючи догори, виймають повністю з родових шляхів.

Принцип "захисту промежини" при передньому вигляді потиличного передлежання полягає в тому, щоб не допустити передчасного розгинання голівки; тільки після того, коли вийде потилиця і потилична ямка упреться в лонну дугу, повільно випускають голівку над промежиною - це важлива умова для збереження цілісності промежини і народження головки найменшим розміром - малим косим. Якщо головка буде прорізуватися в статеву щілину не малим косим розміром (при потиличному передлежанні), легко може статися її розрив.

З технікою і методикою проведення пологів нерідко може бути пов'язана родова травма новонародженого (внутрішньочерепні крововиливи, переломи).

Якщо акушерську ручну допомогу при прорізуванні голівки проводити грубо (або приймаючий пологи тисне пальцями на голівку), це може призвести до зазначених ускладнень. Щоб уникнути подібних ускладнень рекомендується усунути надмірний тиск розтягненої промежини на голівку плоду, для чого застосовують операцію розсічення промежини - перинео- або эпізіотомію.

Акушерська ручна допомога при прорізуванні голівки завжди повинна бути максимально обережною. Вона має на меті передусім допомогти народженню здорової дитини, не завдаючи їй жодної травми, і одночасно зберегти за можливості цілість тазового дна. Тільки так треба розуміти термін "захист промежини".

Відразу ж після народження головки з верхніх частин глотки і ніздрів необхідно відсмоктати слиз і навколоплідні води за допомогою заздалегідь прокип’яченої гумової груші. Щоб уникнути аспірації вмістом шлунка у новонародженого спочатку очищають глотку, а потім - ніс.

Народжене немовля кладуть між ніг матері на стерильні пелюшки, накривають зверху ще однією, щоб не допустити переохолодження. Проводять огляд і оцінку дитини за методом Апгар відразу при народженні і через 5 хв. Метод оцінки стану плода за Апгар дозволяє зробити швидку попередню оцінку за 5 ознаками фізичного стану новонародженого:

- частота серцебиття - за допомогою аускультації;

- частота дихання - при спостереженні за рухами грудної клітини;

- колір шкіри дитини - блідий, ціанотичний або рожевий;

- м’язовий тонус - по руху кінцівок і рефлекторної активності при похлопуванні по підошовній стороні ступні.

Кількість балів від 7 до 10 (10 балів вказує на найкращу з можливих станів немовляти) не вимагає реанімаційних заходів.

Кількість балів від 4 до 6 свідчить про те, що ці діти ціанотичні, мають аритмічне дихання, ослаблений м'язовий тонус, підвищену рефлекторну збудливість, частоту серцебиття понад 100 уд/хв і можуть бути врятовані.

Кількість балів від 0 до 3 вказує на наявність важкої асфіксії. Такі діти при народженні повинні бути віднесені до числа тих, що потребують негайної реанімації.

0 балів відповідає поняттю "мертва".

Оцінка за 1 хв після народження (або раніше) повинна виявити немовлят,  які потребують негайної допомоги, оцінка через 5 хв корелює з показниками неонатальної захворюваності і смертності.

Після появи першого крику і дихальних рухів, відступивши 8-10 см від пупкового  кільця, пуповину обробляють спиртом і між двома стерильними затискачами розсікають і перев'язують товстим хірургічним шовком, тонкою стерильною марлевою стрічкою. Кукса пуповини змащується 5% розчином йоду, а потім на неї накладають стерильну пов'язку. Не можна користуватися для перев'язки пуповини тонкою ниткою - вона може прорізати пуповину разом з її судинами. Тут же на обидві ручки дитини надягають браслетки, на яких позначені його стать, прізвище та ім'я матері, дата народження і номер історії пологів.

Подальша обробка новонародженого (шкіра, пуповина, профілактика офтальмобленнореї) проводиться тільки в акушерському стаціонарі, в умовах максимальної стерильності для профілактики можливих інфекційних і гнійно-септичних ускладнень. Крім того, невмілі дії при вторинній обробці пуповини можуть викликати важкозупинну кровотечу після відсікання пуповини від пупкового кільця.

Породіллі виводять сечу з допомогою катетера і приступають до ведення третього - останнього - періоду пологів. 

Послідовий період - час від народження дитини до народження посліду. Протягом цього періоду відбувається відшарування плаценти разом з її оболонками від маткової стінки і народження плаценти з оболонками - посліду.

При фізіологічному перебігу пологів у перші два їх періоди (розкриття і вигнання) відшарування плаценти не буває. Послідовий період триває в нормі від 5 до 20 хв і супроводжується кровотечею з матки. Через кілька хвилин після народження дитини виникають перейми і, як правило, кров'янисті виділення зі статевих шляхів, які вказують на відшарування плаценти від стінок матки. Дно матки знаходиться вище пупка, а сама матка внаслідок важкості відхиляється вправо або вліво; одночасно відзначається збільшення видимої частини пуповини, що помітно по переміщенню затиску, накладеного на пуповину близько зовнішніх статевих органів. Після народження посліду матка приходить у стан різкого скорочення. Дно її перебуває посередині між лоном і пупком і пальпується як щільне, округле утворення. Кількість крові, що втрачається в послідовому періоді зазвичай не повинно перевищувати 100-200 мл.

Після народження посліду жінка вступає в післяпологовий період. Тепер вона називається породіллею.

Ведення послідового періоду пологів консервативне. В цей час не можна ні на хвилину відлучатися від породіллі. Потрібно стежити, чи все благополучно, тобто чи немає кровотечі - як зовнішньої, так і внутрішньої; необхідний контроль за характером пульсу, загальним станом породіллі, за ознаками відділення плаценти; слід вивести сечу, оскільки переповнений сечовий міхур перешкоджає нормальному послідовому періоду. Щоб уникнути ускладнень не допускається проводити зовнішній масаж матки, потягувати за пуповину, що може призвести до порушень фізіологічного процесу відділення плаценти і виникнення сильної кровотечі.

Дитяче місце, що вийшло з піхви (плацента з оболонками і пуповиною) ретельно оглядають: його розкладають плиском материнською поверхнею догори. Звертають увагу, чи всі часточки плаценти вийшли, чи немає додаткових часточок плаценти, чи повністю виділилися оболонки. Затримка в матці частин плаценти або її часточки не дає можливості матці добре скоротитися і може стати причиною гіпотонічної кровотечі.

Якщо не вистачає плацентарної часточки або її частини і є кровотеча з порожнини матки, слід негайно провести ручне обстеження стінок порожнини матки і видалити рукою часточку, що затрималась. Відсутні оболонки, якщо нема кровотечі, можна не видаляти: зазвичай вони в перші 3-4 дні післяпологового періоду виходять самостійно.

Послід, що народився, обов'язково повинен бути доставлений в акушерський стаціонар для ретельної оцінки його цілості лікарем-акушером.

Після пологів проводять туалет зовнішніх статевих органів, їх дезінфекцію. Оглядають зовнішні статеві органи, вхід у піхву і промежину. Наявні садна і тріщини обробляють йодом; розриви повинні бути зашиті в умовах стаціонару.

Якщо є кровотеча з м'яких тканин, необхідно накладення швів до транспортування в акушерський стаціонар або накладення стискаючої пов'язки (кровотеча з розриву промежини, області клітора), можлива тампонада піхви стерильними марлевими серветками. Всі зусилля при даних маніпуляціях повинні бути спрямовані на термінову доставку породіллі в акушерський стаціонар.

Після пологів породіллю слід переодягнути в чисту білизну, укласти в чисту постіль, накрити ковдрою. Необхідно стежити за пульсом, артеріальним тиском, станом матки і характером виділень (можлива кровотеча); слід напоїти жінку гарячим чаєм або кавою. Послід, що народився, породіллю і новонародженого необхідно доставити в акушерський стаціонар.

Повернутись до змісту

 

 

До яких лікарів звертатися 

Лікар швидкої допомоги

Акушер - гінеколог

Гінеколог

 

 

 

Використана література

http://urgent.health-ua.com

Повернутись до змісту

 





Вверх