Замовити дзвінок
Звоните в Киев
Киев
Здоров’я від А до Я
Здоровий спосіб життя
ГоловнаЗдоров’я від А до ЯЗахворюванняСерце та судини → Тромбоемболія легеневої артерії
13.12.2013
Текст підготовлено: Алена Кондратенко
Тромбоемболія легеневої артерії

тела

Визначення поняття (що це?)

Причини

Механізми виникнення та розвитку (патогенез)

Клінічна картина (симптоми та синдроми)

Діагностика

Лікування

До яких лікарів звертатись

Джерела

 

  

Визначення поняття 

Виникненню тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) і тромбозу глибоких вен сприяють однакові чинники. У багатьох випадках ТЕЛА є наслідком тромбозу глибоких вен. У 50% пацієнтів з проксимальним тромбозом глибоких вен при скануванні легенів відзначалася наявність асимптоматичної ТЕЛА.

У 70% випадків у пацієнтів з ТЕЛА при використанні чутливих методів діагностики виявляється тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок.

Повернутись до змісту

 

 

Причини захворювання

Попри те, що ТЕЛА може виникнути без яких-небудь чітких привертаючих моментів, зазвичай при діагностичних дослідженнях виявляють один або більше чинників (вторинна ТЕЛА). Згідно з даними Міжнародного спільного регістра ТЕЛА (ICOPER), співвідношення числа пацієнтів з ідіопатичною або неспровокованою ТЕЛА становить близько 20%.

До сприяючих чинників ризику, які пов'язані з пацієнтом, відносяться вік, наявність попередніх випадків венозної тромбоемболії, активна стадія раку, неврологічні захворювання з парезом кінцівок, захворювання, що вимагають постільного режиму (серцева або дихальна недостатність), природжена або придбана тромбофілія, замісна гормональна терапія або прийом пероральних контрацептивів.

Нещодавно був визначений зв'язок між ідіопатичною ТЕЛА і серцево-судинними захворюваннями (інфарктом міокарду і інсультом). Доповіді про високу частоту випадків ТЕЛА серед пацієнтів з ожирінням, курців і хворих з системною гіпертензією або метаболічним синдромом збільшили інтерес учених до зв'язку між артеріальною і венозною тромбоемболією.

Повернутись до змісту

 

 

Механізми виникнення і розвитку захворювання (патогенез) 

Враховуючи, що ТЕЛА є наслідком тромбозу глибоких вен, слід розглядати етіопатогенез венозної тромбоемболії як одне ціле, а не окремо для ТЕЛА і тромбозу глибоких вен.

Перші дослідження етіопатогенезу венозної тромбоемболії проводилися у відділенні ортопедичної хірургії в 1960-х роках. На підставі отриманих даних стало очевидним, що венозна тромбоемболія розпочиналася з тромбозу глибоких вен гомілки у 30% пацієнтів. У третини хворих тромбоз глибоких вен спонтанно зникав через декілька днів, у 25% -він розвивався в проксимальний тромбоз і ТЕЛА. З часу проведення цього дослідження дані про етіопатогенез венозної тромбоемболії дещо змінилися. Тромбоз глибоких вен виникає рідше у відділенні загальної хірургії, чим у відділенні ортопедичної хірургії. Ризик розвитку венозної тромбоемболії впродовж перших 2 тижнів після проведення оперативного втручання високий і залишається таким впродовж 2-3 місяців. Профілактичне призначення антитромботичних препаратів значно знижує ризик розвитку передопераційної венозної тромбоемболії. Чим триваліша антитромботична терапія, тим нижча вірогідність розвитку цього ускладнення.

У більшості хворих з симптоматичною течією тромбозу глибоких вен мають місце проксимальні тромби, і в 40-50% випадків такий стан ускладнюється розвитком ТЕЛА (частіше без яких-небудь клінічних проявів). Безсимптомна течія ТЕЛА часто зустрічається в післяопераційний період, особливо у пацієнтів з безсимптомною течією тромбозу глибоких вен, яким не проводилася профілактика.

ТЕЛА виникає через 3-7 днів після початку розвитку тромбозу глибоких вен і в 10% випадків може закінчитися летально вже через 1 годину після початку проявів симптомів. У більшості таких випадків діагноз залишається невиясненим. У 5-10% хворих одночасно з ТЕЛА розвивається шок і гіпотензія, у 50% -шок відсутній, але є лабораторне підтвердження порушення роботи правого шлуночку серця, що значно погіршує подальший прогноз.

Після усунення ТЕЛА у двох третин пацієнтів зникають дефекти наповнення. Помирають 90% хворих, яким не проводилося лікування у зв'язку з несвоєчасно діагностованою ТЕЛА. У 10% випадків смерть, пов'язана з розвитком ТЕЛА, настає у пацієнтів, яким проводилося лікування. У 0,5-5% хворих, яким проводилося лікування, виявлена хронічна тромбоемболічна легенева гіпертензія. Частота повторного розвитку венозної тромбоемболії не залежить від первинного клінічного прояву (тромбозу глибоких вен або ТЕЛА). Вона значно вище у пацієнтів з ідіопатичною венозною тромбоемболією. Ризик летального результату ТЕЛА вище після попереднього епізоду ізольованого тромбозу глибоких вен у зв'язку з тенденцією до повторення первинного типу у разі подальших рецидивів. Без проведення антикоагулянтної терапії у 50% хворих з симптоматичною течією тромбозу глибоких вен і ТЕЛА тромбоз повторюється через 3 місяці. У пацієнтів з попередніми випадками розвитку венозної тромбоемболії, які отримували курс антикоагулянтної терапії (впродовж 12 місяців), ризик виникнення фатальної ТЕЛА складає 0,19-0,49 на 100 людино-років (залежно від узятого діагностичного критерію).

Наслідками гострої ТЕЛА є в першу чергу гемодинамічні порушення, вони маніфестують, коли просвіт судини заповнений тромбоемболом на 30-50%. Прояви рефлекторної і гуморальної вазоконстрикції (явище, яке було доведено експериментальним шляхом) у людини менш помітні.

Емболія легеневої артерії не тромбом зустрічається дуже рідко, вона має різні наслідки і клінічні прояви.

Один великий або численні дрібні емболи можуть підвищити опір в судинах до рівня постнавантаження серця, з яким не справляється правий шлуночок. Раптова смерть зазвичай настає внаслідок електромеханічної дисоціації. Також у хворого існує вірогідність розвитку синкопального стану або системної гіпотензії, які можуть привести до шоку і смерті внаслідок гострої правошлуночкової недостатності. Правостороннє випинання міжшлуночкової перегородки надалі знижує об'єм серцевого викиду із-за дисфункції діастоли лівого шлуночку.

У пацієнтів, які перенесли епізод гострої емболії, незважаючи на правошлуночкову недостатність, рецептори активують симпатичну систему. Інотропна і хронотропна стимуляція разом з механізмом Франка-Старлінга підвищують тиск в легеневій артерії, що сприяє відновленню легеневого кровотоку, наповнення лівого шлуночку і об'єму серцевого викиду. Одночасно з системною вазоконстрикцією ці компенсаторні механізми стабілізують кров'яний тиск. Це дуже важливо, оскільки понижений аортальний тиск впливає на наповнення вінцевих судин правого шлуночку і на його функцію. Також слід враховувати, що непідготовлений тонкостінний правий шлуночок не здатний створювати середній тиск в легеневому стовбурі більше 40мм рт. ст.

Вторинна гемодинамічна дестабілізація виникає зазвичай в перші 24-48 годин внаслідок повторної емболії або погіршення роботи правого шлуночку. Це може бути викликано ранніми рецидивами, які часто спостерігаються при недіагностованій або нелікованій венозній тромбоемболії. Слід враховувати, що при тривалому порушенні функції правого шлуночку хронотропної і інотропної стимуляції може бути недостатньо для підтримки його роботи. Це може бути пов'язано з невідповідністю між підвищеною потребою правого шлуночку в кисні і пониженим градієнтом перфузії вінцевих артерій. Обидва компоненти відповідальні за ішемію і дисфункцію правого шлуночку. Це початок порочного кола, який призводить до смертельного результату. Наявність серцево-судинних захворювань може вплинути на ефективність компенсаторних механізмів і на подальший прогноз.

Дихальна недостатність є наслідком гемодинамічних порушень. Деякі чинники можуть зумовити гіпоксію під час епізоду ТЕЛА. Слабкий серцевий викид сприяє десатурації змішаної венозної крові, яка поступає в мале коло кровообігу. Наслідком утворення зон зниженого і зон підвищеного припливу в капілярному руслі є перфузійно-вентиляційна дисоціація і гіпоксемія. Приблизно у третини хворих наявність шунта справа наліво через відкрите овальне вікно внаслідок зміненого градієнта тиску між правим і лівим передсердям може викликати гостру гіпоксемію, підвищити ризик розвитку парадоксальної емболії і інсульту.

Маленькі і дистальні емболи можуть не впливати на гемодинаміку, але можуть і викликати альвеолярну кровотечу, яка призводить до кровохаркання, плевриту і утворення плеврального випоту. Цей клінічний прояв відомий як інфаркт легенів. Його вплив на газообмін помірний (за винятком випадків серйозних серцево-судинних захворювань).

Повернутись до змісту

 

 

Клінічна картина захворювання (симптоми і синдроми)

Головним завданням при оцінці вірогідності розвитку ТЕЛА є індивідуальний підхід до кожного пацієнта в трактуванні результатів діагностичних досліджень і у виборі терапевтичної стратегії. У 90% випадків підозра про розвиток ТЕЛА виникає за наявності таких симптомів, як диспное, біль в грудній клітці, непритомний стан. Ці симптоми можуть з'являтися одночасно або кожен окремо. У 90% пацієнтів з диспное, тахіпное і болем в грудях був встановлений діагноз ТЕЛА. Непритомний стан - рідкісний, але дуже важливий клінічний прояв ТЕЛА, оскільки він може вказувати на зниження гемодинамічного резерву. У найбільш важких випадках можуть розвиватися шок і гіпотензія. Частіше усього ТЕЛА проявляється комбінацією диспное і болю в грудній клітці.

Біль виникає внаслідок роздратування плеври у зв'язку з наявністю дистального емболу, який викликає інфаркт легенів, альвеолярну кровотечу і кровохаркання. Раптове виникнення ізольованого диспное свідчить про наявність центральної ТЕЛА, яка обумовлює більше явні гемодинамічні порушення, ніж при інфаркті легенів. Воно може бути пов'язане з ангінозноподібним болем, який вказує на ішемію правого шлуночку. В деяких випадках диспное може прогресувати впродовж декількох тижнів, до тих пір, поки усі можливі причини прогресу не будуть виключені. У пацієнтів з вираженою серцевою недостатністю або захворюваннями легенів диспное може бути єдиним симптомом, що вказує на наявність ТЕЛА. Знання про наявність сприяючих чинників дуже важливе для оцінки вірогідності розвитку ТЕЛА, яка зростає зі збільшенням кількості таких чинників. Проте приблизно в 30% випадків ТЕЛА виникає без яких-небудь сприяючих чинників (неспровокована, або ідіопатична ТЕЛА).

Індивідуальні симптоми і ознаки практично не використовуються при встановленні діагнозу, оскільки вони не є чутливими і специфічними. Рентгенограма органів грудної клітки відображає патологічний процес. Зміни, що найчастіше зустрічаються, не є специфічними (блюдцеподібний ателектаз, плевральний випіт і односторонній підйом діафрагми). Проте рентгенографія використовується для виключення інших причин виникнення диспное і болю в грудній клітці. При ТЕЛА часто спостерігається гіпоксемія, хоча в 20% випадків у пацієнтів відзначаються нормальний парціальний тиск кисню в артеріальній крові (РаО2) і нормальний альвеолярно-артеріальний кисневий градієнт (D (А-а) О2). При гострому початку ТЕЛА для діагностики виконують електрокардіографію (ЕКГ). Такі зміни на електрокардіограмі (ЕКГ), як інверсія зубця Т у відведеннях V1 - V4, структура зубця QR у відведенні V1, наявність класичного типу S1Q3T3 і повна або неповна блокада правої ніжки пучка Гіса, свідчать про наявність перевантаження правого шлуночку. Ці зміни характерні для важкої течії ТЕЛА і можуть бути виявлені при перевантаженні правого шлуночку будь-якої етіології. Клінічні ознаки і симптоми, дані лабораторних досліджень не дозволяють підтвердити або спростувати діагноз ТЕЛА, але можуть посилити підозру про її наявність.

Повернутись до змісту

 

 

Діагностика захворювання

Клінічне обстеження хворих дозволяє класифікувати їх по мірі вірогідності (грунтуючись на збільшенні захворюваності ТЕЛА). Оцінювати стан можна за допомогою незалежного клінічного судження або з використанням спеціальних правил.

Плазмовий D -димер - це продукт розщеплювання пов'язаного фібрину (останнім часом проводяться дослідження цієї речовини). Рівень D -димера в плазмі підвищується за наявності гострого тромбу у зв'язку з одночасною активацією системи згортання крові і фібринолізу. Отже, при ТЕЛА або венозній тромбоемболії рівень D -димера не може залишатися нормальним (негативна прогностична цінність D -димера дуже висока). З іншого боку, D -димер специфічний для фібрину, проте наявність фібрину не є патогномонічною ознакою венозної тромбоемболії, оскільки він з'являється і при інших станах (рак, запалення, інфекція, некроз, розшарування аорти). Позитивна прогностична цінність D -димера дуже низька. Тому його не можна використати для підтвердження наявності ТЕЛА. Існує декілька діагностичних досліджень з різними характеристиками. Застосовують кількісний аналіз для визначення змісту імуноабсорбента, пов'язаного з ферментом (твердофазний імуноферментний аналіз - ELISA), і його похідних. Чутливість цього методу складає більше 95%, специфічність - 40%. В зв'язку з цим ці аналізи можуть використовуватися для виключення діагнозу ТЕЛА у пацієнтів з низькою і середньою мірою вірогідності її розвитку. У приймальному відділенні негативний результат аналізу ELISA допомагає виключити діагноз ТЕЛА без подальшого проведення досліджень в 30% випадків. Віддалені результати проведених досліджень показали, що ризик розвитку тромбоемболії в перші 3 місяці серед пацієнтів, яким не проводилося лікування на підставі негативного результату аналізу ELISA (Vidas), склав менше 1%.

Специфічність D -димера при підозрі на розвиток ТЕЛА знижується пропорційно віку (так, у віці 80 років вона може скласти 10%). Рівень D -димера часто підвищується у хворих раком, у госпіталізованих пацієнтів і під час вагітності. Рішення про проведення виміру рівня D -димера приймається у кожному окремому випадку.

Негативний результат високочутливого аналізу за визначенням рівня D -димера виключає розвиток ТЕЛА у пацієнтів з низькою або середньою мірою вірогідності, тоді як негативний результат дослідження з середньою чутливістю виключає розвиток ТЕЛА у пацієнтів з низькою мірою вірогідності. При використанні дворівневої схеми визначення клінічної вірогідності розвитку ТЕЛА негативний результат аналізу за визначенням змісту D -димера виключає вірогідність її розвитку тільки серед пацієнтів з малою вірогідністю розвитку ТЕЛА.

Компресійна ультрасонографія і КТ-венографія

У 90% випадків ТЕЛА розвивається при тромбозі глибоких вен нижніх кінцівок. У класичному дослідженні з використанням венографії у 70% пацієнтів зі встановленою ТЕЛА був виявлений тромбоз глибоких вен. Нині для діагностики тромбозу глибоких вен частіше застосовують компресійну венозну ультрасонографію. Чутливість ультрасонографії для виявлення проксимального тромбозу глибоких вен складає 90%, специфічність - близько 95%. За допомогою ультрасонографії у 30-50% хворих з ТЕЛА був виявлений тромбоз глибоких вен. Діагностика проксимального тромбозу глибоких вен у пацієнтів з підозрою на розвиток ТЕЛА потрібна для призначення антикоагулянтної терапії без подальшого проведення аналізів. При підозрі на розвиток ТЕЛА ультрасонографію можна обмежити проведенням 4-точкового дослідження (пахова область і підколінна ямка). Єдиним діагностичним критерієм глибокого тромбозу вен є неповна стисливість вени, що вказує на наявність тромбу, тоді як інші критерії - менш достовірні. При підозрі на розвиток ТЕЛА діагностичний діапазон має бути розширений, треба проводити повну ультрасонографію, зокрема і дистальних вен.

Згідно з даними останніх досліджень серед пацієнтів з ТЕЛА виявлення тромбозу глибоких вен збільшилося з 22% (при проведенні ультрасонографії тільки проксимальних судин) до 43% (при проведенні повної ультрасонографії), але специфічність знизилася з 96 до 84%.

Висока специфічність позитивного результату ультрасонографії проксимальних судин при ТЕЛА була підтверджена результатами великого дослідження по віддалених результатах (в якому 524 пацієнтам проводили ультрасонографію і комп'ютерну томографію (КТ) з декількома датчиками). Чутливість ультрасонографії за наявності ТЕЛА за даними КТ склала 39%, специфічність - 99%. Вірогідність позитивного результату ультрасонографії проксимальних судин при підозрі на розвиток ТЕЛА вища у пацієнтів з симптомами і ознаками ураження нижніх кінцівок, чим у пацієнтів без яких-небудь ознак.

Останнім часом хворим з підозрою на розвиток ТЕЛА для діагностики тромбозу глибоких вен рекомендують проводити КТ-венографію, оскільки цей метод дає можливість комбінувати огляд вен кінцівок з КТ-ангіографією грудної клітки під час однієї процедури шляхом одноразового внутрішньовенного введення контрастної речовини. В останньому дослідженні PIOPED II комбінування КТ-венографії і КТ-ангіографії підвищило чутливість виявлення ТЕЛА з 83 до 90%, а також і специфічність (~95%). Збільшення негативного прогностичного значення було клінічно незначимим. КТ-венографія підвищує частоту виявлення тільки частково у пацієнтів з підозрою на розвиток ТЕЛА. При використанні цього методу хворий піддається певному променевому навантаженню, що слід враховувати, особливо у молодих жінок.

При проведенні ультрасонографії серед пацієнтів з ТЕЛА тромбоз проксимальних глибоких вен був виявлений в 20% випадків. Ультрасонографія може використовуватися як додаткове дослідження для зниження рівня неправдивих результатів (при проведенні КТ з одним датчиком) і як альтернативний метод діагностики, якщо у пацієнта є протипоказання до введення контрасту або до опромінення. Комбінування КТ-ангіографії і КТ-венографії значно збільшує променеве навантаження.

Вентиляційно-перфузійна сцинтиграфія

Вентиляційно-перфузійна сцинтиграфія (ВПС) - це перевірений метод діагностики при підозрі на розвиток ТЕЛА. Він безпечний, описані тільки декілька випадків алергічних реакцій. Основний принцип цієї методики заснований на внутрішньовенному введенні великих часток альбуміну, що мітяться технецієм (Тс-99), які блокують невелику частину легеневих капілярів і дозволяють оцінити перфузію легенів на тканинному рівні за допомогою сцинтиграфії. Якщо є обструкція гілок легеневих артерій, в капілярне русло не поступатимуть мічені частки, і ці області залишаться "холодними" на відповідних зображеннях. При визначенні перфузії досліджується також вентиляція за допомогою таких індикаторів, як ксенон (Хе-133), Тс-99 у вигляді аерозоля або мікрочасток вуглецю, мічених Тс-99. Додаткове дослідження вентиляції допомагає визначити гіповентиляцію, яка виникла у зв'язку з гіпоперфузією внаслідок реактивної вазоконстрикції (вентиляційно-перфузійне співвідношення). В разі розвитку ТЕЛА в зоні гіпоперфузії вентиляційний коефіцієнт залишається в межах норми (вентиляційно-перфузійна дисоціація).

Стандартно зображення роблять в 6 проекціях. Індикатор вентиляції, мічений Тс-99, схвалений для клінічного використання в Європі (на відміну від США). Цей індикатор прийнятніший, ніж радіоактивні гази, оскільки він поширюється у бронхоальвеолярній системі з невеликим вимиванням радіоактивних речовин, що, в свою чергу, дозволяє зробити знімки в декількох проекціях, а також отримати чіткіше зображення стану вентиляційно-перфузійного співвідношення. Променеве навантаження при проведенні сцинтиграфії легенів з використанням 100 МВq великих часток альбуміну, мічених Тс-99, складає 1,1 mSv на середньостатистичну людину згідно з вимогами Міжнародної комісії з радіологічного захисту (ICRP), що значно менше, ніж при проведенні спіральної КТ (2-6 mSv). Для порівняння: променеве навантаження при проведенні рентгенографії грудної клітки складає 0,05 mSv.

Результати проведення сцинтиграфії легенів класифікуються згідно з критеріями Північноамериканського дослідження PIOPED на 4 категорії: нормальні, низька, середня або висока міра вірогідності розвитку ТЕЛА. Критерії для подібної класифікації досі залишаються предметом суперечок і переглядів. Проте достовірність нормальних результатів сцинтиграфії легенів була підтверджена в декількох дослідженнях за віддаленими результатами лікування, тобто антикоагулянтна терапія відмінялася при нормальних результатах сцинтиграфії легенів. Нещодавно це було підтверджено у великому рандомізованому дослідженні з порівняння використання ВПС і КТ: у 247 (35%) пацієнтів результати були в межах норми, тільки у 2 (0,8%) хворих при проведенні ультрасонографії був виявлений тромбоз проксимальних глибоких вен і їм була призначена антикоагулянтна терапія. У інших 245 осіб не відзначалося жодного епізоду тромбоемболії впродовж тривалого часу.

Деякі радіологи/рентгенологи згодні, що одиничні сегментарні дефекти перфузії можуть вказувати на високу ступінь вірогідності розвитку ТЕЛА. Дійсно, у 350 пацієнтів хоч би з одним дефектом перфузії і з нормальним рівнем вентиляції позитивне прогностичне значення склало 88% (ДІ 95% 84-91%). Позитивне прогностичне значення є вагомим доказом наявності ТЕЛА і основою для початку тривалої антикоагулянтної терапії у більшості хворих.

У дослідженні PIOPED критерії були більш строгі. Для підтвердження розвитку ТЕЛА було потрібне виявлення двох дефектів перфузії і більше, і позитивне прогностичне значення мало бути вище. При аналізі даних останнього дослідження PIOPED II була підтверджена необхідність проведення ВПС для діагностики ТЕЛА. У деяких центрах виконують тільки перфузійну фазу цього дослідження, а для визначення стану вентиляції проводять рентгенографію грудної клітки. Цієї стратегії не слід дотримуватися, якщо за результатами перфузійної стадії сцинтиграфії легенів є якісь патологічні зміни. Але цю методику можна проводити, якщо на рентгенограмі грудної клітини немає змін, і будь-який дефект перфузії в цій ситуації буде розцінений як дисоціація.

Найчастіше результати сцинтиграфії легень, вірогідність розвитку ТЕЛА, що вказує на середню (що не діагностується) міру, піддавалися критиці у зв'язку з тим, що було потрібне проведення подальших діагностичних досліджень. Було запропоновано велику кількість стратегій для усунення цієї проблеми. Останні дослідження підтвердили, що проведення однофотонної емісійної КТ підвищує вірогідність встановлення правильного діагнозу і знижує частоту випадків (з середньою мірою вірогідності), що не діагностуються. Однофотонна емісійна КТ дозволяє також використати автоматизовані алгоритми визначення розвитку ТЕЛА. Нормальні показники перфузії при проведенні сцинтиграфії легенів є основою для виключення діагнозу ТЕЛА. Комбінація даних ВПС з середньою мірою вірогідності розвитку ТЕЛА і даних клінічного обстеження з низькою мірою вірогідності також є основою для виключення діагнозу ТЕЛА. Дані ВПС з високою мірою вірогідності підтверджують діагноз ТЕЛА, проте при низькій мірі клінічної вірогідності може знадобитися проведення додаткових досліджень, оскільки в цьому випадку позитивне прогностичне значення ВПС буде нижчим. При інших комбінаціях міри вірогідності даних ВПС і міри клінічної вірогідності слід проводити додаткові дослідження.

Комп'ютерна томографія

В зв'язку з останніми змінами в технології проведення КТ-ангіографії змінилася і її цінність для ухвалення рішень при підозрі на розвиток ТЕЛА. Два перегляди техніки проведення однодатчиковою спіральною КТ (ОСКТ) при підозрі на розвиток ТЕЛА дали великі зміни в чутливості (53-100%) і специфічності (73-100%) цього методу. При проведенні двох великих клінічних досліджень чутливість і специфічність ОСКТ склали 70 і 90% відповідно.

Кількість неякісних ангіограм внаслідок артефактів або недостатнього контрастування легеневих судин склала 5-8%. Тому негативний результат ОСКТ не є достатньою основою для виключення діагнозу ТЕЛА. В той же час при комбінації негативних результатів ОСКТ і венозній ультрасонографії у пацієнтів з невисокою мірою вірогідності ризик тромбоемболії в перші 3 місяці склав 1% згідно з віддаленими результатами дослідження (2 шкали).

З початком використання мультидетекторної КТ з високим просторовим і тимчасовим розділенням і якісним контрастуванням артерій КТ-ангіографія стала методикою вибору для отримання зображення легеневих судин при підозрі на розвиток ТЕЛА при стандартних клінічних дослідженнях. Цей метод дозволяє візуалізувати легеневі артерії на сегментарному рівні.

В ранніх дослідженнях чутливість і специфічність КТ по відношенню до ТЕЛА складала 90%, проте згідно з результатами великого дослідження PIOPED II чутливість мультидетекторної КТ (в основному 4 датчики) склала 83%, специфічність - 96%.

Хоча в цьому дослідженні вибір діагностичних критеріїв для встановлення діагнозу ТЕЛА був розкритикований, проте особливо було відмічено вплив клінічної вірогідності на прогностичну цінність результатів мультидетекторної КТ.

У пацієнтів з низьким або середнім ступенем клінічної вірогідності розвитку ТЕЛА, згідно з правилом Веллса, негативний результат КТ має високу негативну прогностичну цінність (96 і 89% відповідно), тоді як у пацієнтів з високою мірою клінічної вірогідності вона склала тільки 60%. Позитивна прогностична цінність позитивного результату КТ дуже висока (92-96%) у пацієнтів з середньою і високою мірою клінічної вірогідності, але значно нижче (58%) у хворих з низькою мірою вірогідності розвитку ТЕЛА. Тому лікарі повинні завжди враховувати подібну невідповідність між результатами клінічного дослідження і результатами мультидетекторної КТ. При проведенні останніх 4 досліджень учені запропонували використати КТ як єдине діагностичне обстеження для виключення діагнозу ТЕЛА. В ході дослідження по вибору методу лікування, в якому брали участь 756 пацієнтів, що звернулися в приймальне відділення з підозрою на розвиток ТЕЛА, усім хворим з високою і низькою мірою клінічної вірогідності і з позитивним результатом аналізу ELISA були проведені ультрасонографія і мультидетекторна КТ.

Співвідношення кількості пацієнтів, у яких при проведенні ультрасонографії був виявлений тромбоз глибоких вен, і кількості пацієнтів, у яких результат проведення мультидетекторної КТ виявився негативним, склало всього 3/324 (0,9%; 95% ДИ 0,3-2,7%).

У дослідженні Christopher усі хворі були розділені на категорії з вірогідним розвитком ТЕЛА згідно з правилом Веллса і з позитивним результатом аналізу на визначення D-димера. Їм проводили мультидетекторну КТ грудної клітки. Ризик розвитку тромбоемболії в перші 3 місяці серед 1505 пацієнтів, яким не проводилося лікування у зв'язку з негативним результатом КТ, був низьким (1,1%; 95% ДИ 0,6-1,9%). Результати 2 рандомізованих контрольованих досліджень виявилися аналогічними. Згідно з результатами Канадського дослідження, в якому порівнювалася результативність проведення ВПС і КТ легенів, тільки у 531 пацієнта з негативним результатом КТ був виявлений тромбоз глибоких вен і тільки у 1 хворого було відмічено розвиток тромбоемболії. Отже, ризик розвитку тромбоемболії впродовж перших 3 місяців склав 1,5% (95% ДІ 0,8-2,9%) при використанні тільки КТ.

В Європейському дослідженні проводилося порівняння двох методів - визначення змісту D-димера і мультидетекторною КТ без проведення ультрасонограії нижніх кінцівок. При аналізі отриманих даних ризик розвитку тромбоемболії впродовж перших 3 місяців склав 0,3% (95% ДІ 0,1-1,2%) серед 527 пацієнтів, яким не проводилося лікування у зв'язку з негативним результатом проведених досліджень. Виходячи з цього, можна припустити, що негативний результат мультидетекторної КТ є адекватним критерієм для виключення діагнозу ТЕЛА у пацієнтів з низькою мірою клінічної вірогідності її розвитку. В той же час хворим з негативним результатом КТ і високою мірою клінічної вірогідності слід додатково провести ультрасонографію або ВПС легенів і ангіографію легеневих судин. Наявність ТЕЛА на сегментарному або на більше проксимальному рівні за даними КТ є адекватним підтвердженням наявності ТЕЛА у пацієнтів з низькою мірою клінічної вірогідності. Оскільки позитивна прогностична цінність результатів мультидетекторної КТ у пацієнтів з низькою мірою клінічної вірогідності низька (58% згідно з результатами дослідження PIOPED II), слід проводити додаткові діагностичні дослідження. Внаслідок того, що специфічність і позитивна прогностична цінність мультидетекторної КТ залежать не лише від міри клінічної вірогідності, але також і від наявності тромбу на більш проксимальному рівні, додаткове дослідження повинне проводитися серед пацієнтів з низькою мірою вірогідності і тромбом на сегментарному рівні (впродовж періоду лікування слід провести КТ для виключення наявності тромбу в пайовій артерії або в легеневому стовбурі). Ведуться суперечки про роль КТ-венографії як додаткового методу дослідження при проведенні КТ-ангіографії грудної клітки для діагностики ТЕЛА. Згідно з результатами дослідження PIOPED II, чутливість КТ-ангіографії і КТ-венографії склала 90%, тоді як чутливість тільки КТ-ангіографії - 83%. Проте користь від проведення КТ-венографії невелика - у 14 додатково обстежених пацієнтів з 824 була визначена ТЕЛА. Це збільшило негативну прогностичну цінність тільки на 2% (97% порівняно з 95%). Порівняно з КТ-ангіографією грудної клітки застосування КТ-венографії разом з клінічним дослідженням значно не впливає на прогноз. Необгрунтованість клінічного використання КТ-венографії в цій ситуації підтверджується результатами досліджень. Крім того, КТ-венографія збільшує променеве навантаження, особливо в області малого тазу. Об'єм опромінення органів малого тазу залежить від протоколу проведення КТ-венографії, який використовувався. Так, при використанні КТ з одним датчиком доза опромінення на грудній клітці склала 2,2 mSv, а в області малого тазу - 2,5 mSv, що в 2 рази перевищує дозу опромінення при ВПС. При проведенні КТ-венографії доза опромінення на статеві залози в два рази перевищує таку при проведенні тільки КТ-ангіографії.

Цікаво відмітити, що за даними аналізу в підгрупі пацієнтів (711 людина), яким проводили і ультрасонографію і КТ-венографію, конкордантність результатів склала 95,5

Іншим предметом дискусії є клінічна значущість наявності субсегментарної ТЕЛА, тобто одиничного субсегментарного тромбу при проведенні КТ з декількома датчиками. Цей стан виявляється у 1-5% пацієнтів з підозрою на розвиток ТЕЛА. Дійсно, позитивна прогностична цінність такого результату мала. Дані проведених досліджень показують, що ці пацієнти не піддаються антикоагулянтній терапії, і у них не відзначаються епізоди тромбоемболії надалі. У цій ситуації слід провести ультрасонографію для того, щоб переконатися, що у хворого немає тромбозу глибоких вен, вимагаючого призначення відповідного лікування.

Чітких рекомендацій для подібної ситуації немає (пацієнт з ізольованою субсегментарною ТЕЛА і без тромбозу глибоких вен) унаслідок маловірогідності отримання достовірних результатів.

Проведення КТ з одним датчиком і КТ з декількома датчиками дозволяє візуалізувати тромб на сегментарному рівні. Результати досліджень можуть розцінюватися як адекватне обгрунтування діагнозу ТЕЛА.

На цьому етапі залишається невиясненим, чи є необхідним лікування пацієнта з ізольованою субсегментарною ТЕЛА без тромбозу глибоких вен. У хворих з низькою мірою клінічної вірогідності розвитку ТЕЛА і негативним результатом проведеної КТ з одним датчиком і ультрасонографії можна виключити діагноз ТЕЛА. При використанні КТ з декількома датчиками додаткових досліджень можна не проводити.

Ангіографія легеневих судин. 

Ангіографію легеневих судин проводять з 1960 року. До теперішнього часу ця методика була вдосконалена. Ера цифрової субтракційної ангіографії змінила якість отримуваного зображення. Діагностичні критерії для встановлення діагнозу ТЕЛА були визначені ще 40 років тому. До них відноситься прямий доказ наявності тромбу - дефект наповнення або "ампутація" (відсутність) гілки легеневої артерії. За допомогою прямої ангіографії можна візуалізувати тромб розміром 1-2 мм на субсегментарному рівні. На цьому рівні існують деякі розбіжності. Непрямими ознаками наявності ТЕЛА є уповільнений струм контрасту, місцева гіпоперфузія і відстрочений або понижений венозний струм, але вони, на жаль, не підтверджені і тому не є діагностичними.

Для виміру міри обструкції просвіту судини в Європі використовується шкала Міллера, в США - шкала Волша. Нині у зв'язку з розвитком і удосконаленням КТ-ангіографії легеневих судин пряма ангіографія з введенням контрасту в легеневі артерії практично не використовується.

Ангіографія легеневих судин - це інвазивний метод, який не позбавлений небезпеки. Рівень смертності при проведенні ангіографії легеневих судин складає 0,2% (95% ДІ 0-0,3%) згідно з проведеним аналізом даних 5696 пацієнтів. Випадки смерті при проведенні ангіографії легеневих судин були зафіксовані серед пацієнтів з гемодинамічними порушеннями або гострою дихальною недостатністю. Раніше ангіографія легеневих судин була "золотим стандартом" при діагностиці ТЕЛА, але в даний момент неінвазивна КТ-ангіографія надає такі ж або навіть кращі дані. До недавнього часу для діагностики дисфункції правого шлуночку внаслідок ТЕЛА використовувалася вентрикулографія правого шлуночку, нині вона заміщена ехокардіографією і визначенням біомаркерів. Більше того, при проведенні стандартної ангіографії легеневих судин зростає ризик розвитку місцевої кровотечі, якщо потрібно проведення тромболізису пацієнтам з ТЕЛА. Якщо проводиться ангіографія, слід зафіксувати гемодинамічні показники тиску в легеневій артерії.

На закінчення слід вказати, що, ангіографія легеневих судин - це надійний, але інвазивний метод дослідження. Проведення його потрібне, якщо результати виконаних неінвазивних методів дослідження неоднозначні. Якщо проводиться ангіографія, слід обов'язково зафіксувати гемодинамічні показники.

Ехокардіографія 

У 25% пацієнтів з ТЕЛА при проведенні ехокардіографії (Ехокг) або КТ виявляється розширення правого шлуночку. Наявність цих змін дуже важлива у визначенні ризику. Критерії ехокардіографій діагностики ТЕЛА відрізняються в різних дослідженнях, вони зазвичай грунтуються на швидкості струму при недостатності тристулкового клапана і на вимірі правого шлуночку. З причини того, що чутливість цього методу складає 60-70%, негативний результат не виключає діагноз ТЕЛА. З іншого боку, ознаки перевантаження правого шлуночку або його дисфункції можуть виникати внаслідок супутніх захворювань серця або дихальної системи за відсутності ТЕЛА. Дані, які підтверджують специфічність результатів ЕхоКГ, обмежені. Були відібрані три групи критеріїв ехокардіографій, які можуть використовуватися для діагностики ТЕЛА. У дослідженні брали участь 100 пацієнтів з симптомами, 62% з них були відібрані у відділенні інтенсивної терапії. Критерії діагностики, які грунтувалися або на порушенні викиду з правого шлуночку, або на зниженні скорочувальної здатності вільної його стінки порівняно з верхівкою (ознака МакКоннела), мали більш високу прогностичну цінність, незважаючи на наявні серцево-судинні захворювання. Для недопущення неправдивого діагнозу ТЕЛА у пацієнтів з гіпо- або акінезією вільної стінки правого шлуночку внаслідок його інфаркту (що може мати подібність з ознакою МакКоннела) слід звертати увагу на ознаки ехокардіографій, що вказують на перевантаження тиском. Доплерографія використовується для отримання індексів продуктивності роботи міокарду. Чутливість цього методу складає 85-92%, специфічність - 78-92% для ТЕЛА, проте ці дані обмежені.

Не слід проводити ЕхоКГ як частину елективної діагностичної стратегії у пацієнтів із стабільною гемодинамікою з підозрою на ТЕЛА.

У хворих з високою мірою вірогідності ТЕЛА, з шоковим станом або гіпотензією відсутність ознак ехокардіографій перевантаження або дисфункції правого шлуночку практично виключає діагноз ТЕЛА як причину гемодинамічної нестабільності. Також проведення ЕхоКГ може допомогти в диференціальній діагностиці причин шокового стану, у визначенні тампонади серця, гострої дисфункції клапанів, гострого інфаркту міокарду або гіповолемії. Наявність чітких ознак перевантаження тиском або дисфункції правого шлуночку у пацієнта з гемодинамічними порушеннями з підозрою на розвиток ТЕЛА є показанням для активного проведення лікування. У деяких дослідженнях таке лікування призначали пацієнтам з високою мірою клінічної вірогідності, шоковим індексом >1 (частота серцевих скорочень/систолічний артеріальний тиск), з ознаками дисфункції правого шлуночку. Впродовж перших 30 днів проведення цих заходів було отримано прийнятні результати.

В особливих клінічних випадках слід провести пошук венозних тромбів в проксимальних венах за допомогою компресійної ультрасонографії і емболів в легеневих артеріях - за допомогою трансезофагеальної ЕхоКГ. Дійсно, в зв'язку з можливістю розвитку білатеральної центральної тромбоемболії у пацієнтів з гемодинамічно значимою ТЕЛА для підтвердження діагнозу слід проводити трансезофагеальну ЕхоКГ. Також у 4-18% пацієнтів з гострою формою ТЕЛА за допомогою трансторакальної ЕхоКГ можна виявити тромб в правому відділі серця.

Якщо хворий з підозрою на розвиток ТЕЛА знаходиться в критичному стані, слід провести ЕхоКГ біля його ліжка для ухвалення рішення з приводу лікування. У разі відсутності у пацієнта в шоковому стані або з гіпотензією ознак ехокардіографій перевантаження або дисфункції правого шлуночку можна виключити ТЕЛА як причину гемодинамічних порушень. Основним завданням дослідження ехокардіографії у пацієнтів з низькою мірою ризику являється сортування їх на категорії з низькою і середньою мірою вірогідності.

Повернутись до змісту

 

 

Лікування захворювання 

Консервативне лікування 

Гостра недостатність правого шлуночку із слабким серцевим викидом є однією з головних причин смерті хворих з ТЕЛА. Отже, пацієнтам з ТЕЛА і недостатністю правого шлуночку слід призначати підтримувальне лікування.

Згідно з даними експериментальних досліджень, агресивне збільшення об'єму рідини може погіршити роботу правого шлуночку внаслідок механічного його перерозтягування і зниження скорочувальної здатності.

З іншого боку, в повідомленні про невелике клінічне випробування говориться про те, що після інфузії 500 мл декстрану пацієнтам з нормальним АТ при гострій формі ТЕЛА і низькому серцевому індексі останній підвищився з 1,6 до 2,0 л/хв.

Отже, інфузія помірної кількості рідини може зумовити збільшення серцевого індексу у пацієнтів з гострою формою ТЕЛА, низьким серцевим викидом і нормальним АТ.

Ізопротеренол - інотропний препарат, який викликає дилатацію легеневих артерій і одночасне розширення периферичних судин. Зумовлена гіпотензія може привести до погіршення перфузії правого шлуночку і ішемії. Норепінефрин завдяки своєму прямому позитивному інотропному ефекту покращує перфузію вінцевих артерій шляхом стимуляції периферичних α-адренорецепторів і підвищує АТ. На жаль, немає даних про дію норепінефрину у хворих на ТЕЛА. Також слід обмежити призначення цього препарату пацієнтам з гіпотензією. За даними малих досліджень, у відділенні інтенсивної терапії пацієнтам з ТЕЛА призначають добутамін, який збільшує об'єм серцевого викиду, транспорт кисню і оксигенацію тканин при постійному значенні РО2. В іншому дослідженні у 10 хворих з ТЕЛА, низьким серцевим індексом і нормальним АТ при внутрішньовенному введенні добутаміну відзначалося збільшення серцевого індексу на 35% без значної зміни ЧСС, системного АТ і тиску в легеневих артеріях. Таким чином, добутамін або дофамін можна призначати пацієнтам з ТЕЛА, низьким серцевим індексом і нормальним АТ. Проте підвищення серцевого індексу понад фізіологічні значення може погіршити вентиляційну дисоціацію шляхом перерозподілу кровотоку із закупорених судин у відкриті.

Епінефрин має властивості норепінефрину і добутаміну, окрім вазодилатуючого ефекту останнього препарату. Його можна застосовувати у пацієнтів з ТЕЛА, що знаходяться в шоковому стані.

Вазоділататори знижують тиск і опір в легеневих судинах в експерименті у тварин і у меншій мірі - у хворих з ТЕЛА. Єдиним недоліком цих препаратів є їх недостатня специфічність відносно легеневих судин при внутрішньовенному введенні. Щоб нівелювати це обмеження, слід вводити вазоділататори інгаляційним шляхом. Згідно з результатами невеликих клінічних досліджень, інгаляційне введення оксиду азоту може поліпшити стан гемодинаміки і газообмін при ТЕЛА. Є відомості про використання простацикліну (у інгаляційній формі) для усунення легеневої гіпертензії, вторинної по відношенню до ТЕЛА.

Отримані попередні дані про те, що левосимендан відновлює роботу правого шлуночку і легеневої артерії при гострій формі ТЕЛА шляхом розширення легеневої артерії і збільшення скорочувальної здатності правого шлуночку.

Зростає інтерес до використання антагоністів ендотелінових рецепторів і інгібіторів фосфодіестерази-5 при ТЕЛА. В експериментальних дослідженнях показано, що антагоністи рецепторів ендотеліну впливають на тяжкість легеневої гіпертензії, викликаної масивною ТЕЛА, і що введення силденафіла також впливає на тиск в легеневій артерії.

При ТЕЛА часто зустрічаються гіпоксемія і гіпокапнія, міра яких залежить від тяжкості стану. Відкрите овальне вікно може посилювати міру гіпоксії за рахунок шунта зліва направо. Гіпоксемію усувають шляхом подання кисню через маску, і тільки в окремих випадках проводять механічну вентиляцію легенів. Споживання кисню можна зменшити, понизивши жар і збудження; якщо процес дихання неефективний, слід удатися до механічної вентиляції, проте необхідно обмежити її вплив на гемодинаміку. Зокрема, позитивний внутрішньогрудний тиск може зумовити зниження венозного повернення і посилення недостатності правого шлуночку у пацієнтів з масивною ТЕЛА. Тому вентиляцію з позитивним тиском на видиху треба проводити з обережністю. Для підтримки позитивного тиску на видиху на рівні 30см вод. ст. слід вводити малі об'єми повітряної суміші (приблизно 6 мл/кг маси тіла).

Таким чином, респіраторна і гемодинамічна підтримка потрібна пацієнтам в шоковому стані або з гіпотензією при підозрі на розвиток ТЕЛА.

Тромболізис 

Дані рандомізованих досліджень показали, що проведення тромболітичної терапії швидко усуває обструкції і сприятливо впливає на гемодинаміку.

Раніше в малих дослідженнях через 72 години після введення стрептокінази спостерігали підвищення серцевого індексу на 80% і зниження тиску в легеневій артерії на 40%.

При проведенні мультицентрового дослідження в Італії по вивченню активатора плазміногена (rt - PA) на декількох ангіограмах відзначалося зниження обструкції судин на 12% при введенні 100 міліграм rt - PA (впродовж 2 годин) порівняно з введенням гепарину. Під впливом rt - PA знижувався середній тиск в легеневій артерії на 30% і підвищувався серцевий індекс на 15%. В одному з найбільших досліджень із застосуванням тромболізису дані ЕхоКГ продемонстрували значне зменшення розміру правого шлуночку у кінці діастоли через 3 години після введення rt - PA.

При вивченні впливу урокінази і стрептокінази на протікання ТЕЛА в дослідженні USPET була доведена рівноцінність дії цих тромболітичних препаратів, якщо вони введені впродовж 12-24 годин. Останні рандомізовані дослідження показали, що введення 100 міліграм rt - PA впродовж 2 годин значно швидше покращує гемодинаміку і ангіографічну картину порівняно з дією урокінази, яку вводять в період між 12 і 24 годинами з розрахунку 4400 МЕ/кг в годину, проте після інфузії результати не відрізнялися. Так само введення rt - PA впродовж 2 годин значно краще впливає на стан пацієнта, чим введення стрептокінази впродовж 12 годин (100 тис. МЕ/год), проте не відзначалася ніякої різниці при введенні стрептокінази впродовж 2 годин. У двох дослідженнях порівнювалася дія 100 міліграм rt - PA при введенні його впродовж 2 годин і впродовж 15 хвилин в дозі 0,6 міліграм/кг Спостерігалися незначні розбіжності в результатах, і частота кровотеч була трохи вища в першому випадку. Ефект при прямому місцевому введенні rt - PA за допомогою катетера в легеневу артерію (зменшена доза) значно не відрізнявся від такого при системному внутрішньовенному введенні. Такий спосіб не рекомендується застосовувати, оскільки він підвищує ризик кровотечі в місці проколу.

Затверджені курси введення стрептокінази, урокінази і рекомбінантного тканинного активатора плазміногена.

Стрептокіназа - 250 тис. ОД в якості дози навантаження впродовж 30 хвилин з подальшим введенням її із швидкістю 100 тис. ОД/год впродовж 12-24 годин. Режим швидкого введення : 1,5 млн ОД впродовж 2 годин.

Урокіназа - 4400 ОД/кг в якості дози навантаження впродовж 10 хвилин з подальшим введенням 4400 ОД/кг в годину впродовж 12-24 годин.

Режим швидкого введення: 3 млн ОД впродовж 2 годин.

Рекомбінантний людський активатор плазміногена тканинного типу - 100 міліграм впродовж 2 годин або 0,6 міліграм/кг впродовж 15 хвилин (максимальна доза - 50 міліграм).

Поліпшення стану гемодинаміки було досягнуто при подвійному болюсному введенні ретеплази - 2 ін'єкції (10 ОД) впродовж 30 хвилин. Попередні неконтрольовані дані вказують на ефективність і безпеку введення тенектеплази при гострій ТЕЛА. Не слід застосовувати гепарин одночасно з урокіназою або стрептокіназою, але можливе одночасне введення його з альтеплазою.

Згідно з отриманими клінічними даними і даними ЕхоКГ, впродовж перших 36 годин приблизно 92% пацієнтів чутливі до проведення тромболізису. Найбільш явний ефект спостерігається при початку лікування впродовж 48 годин з моменту прояву симптомів, проте можна проводити тромболізис пацієнтам, у яких наявність симптомів відзначалася впродовж 6-14 днів.

При проведенні тромболізису слід враховувати, що препарат діє швидко, проте тільки упродовж декількох днів. Через тиждень не виявляється значної різниці в ступені обструкції судин і порушення роботи правого шлуночку у пацієнтів, що отримували гепарин, і у хворих, яким вводили тромболітичні препарати.

При проведенні тромболітичної терапії треба пам'ятати про високий ризик розвитку кровотеч, особливо якщо є сприятливі чинники і супутні захворювання. Дані рандомізованих досліджень показують підвищення частоти розвитку масивних кровотеч на 13% і внутрішньочерепних - на 1,8%. В останніх дослідженнях випадки небезпечних для життя кровотеч спостерігалися рідко. Рівень кровотеч при проведенні тромболізису значно нижчий, якщо для діагностики ТЕЛА використовуються неінвазивні методи (за останні 10 років їх застосовують все частіше).

Отже, тромболітична терапія є методом лікування першої лінії при високому ризику летального результату у хворих з кардіогенним шоком і постійною артеріальною гіпотензією. Стандартне використання тромболітичних препаратів у пацієнтів з маловірогідним розвитком ТЕЛА не рекомендується. Можливе проведення цього виду лікування у пацієнтів з середнім ризиком розвитку ТЕЛА з урахуванням усіх станів, які підвищують ризик розвитку кровотечі. Не слід призначати тромболітичну терапію у випадках низької міри ризику.

Первинна антикоагулянтна терапія

Антикоагулянтна терапія займає значне місце в лікуванні хворих з ТЕЛА. Необхідність в негайному її проведенні у цієї категорії пацієнтів грунтується на результатах дослідження, яке було виконано в 1960 році. Воно продемонструвало переваги використання нефракціонованого гепарину. Метою первинної антикоагулянтної терапії є запобігання смертельному результату і розвитку рецидивів, а також контроль частоти випадків кровотечі.

Швидкий антикоагулянтний ефект досягається при внутрішньовенному введенні нефракціонованого гепарину, підшкірному введенні низькомолекулярного гепарину і фондапаринуксу.

Після парентерального введення антикоагулянтів необхідно призначити антагоністи вітаміну К перорально. У рандомізованому контрольованому дослідженні порівнювали дію антагоністів вітаміну К в комбінації з гепарином і одним з антагоністів вітаміну К. При застосуванні тільки антагоністів вітаміну К збільшилася частота випадків повторного розвитку венозної тромбоемболії. Після внутрішньовенної інфузії нефракціонованого гепарину в дозі 80 ОД/кг для її фіксації слідує болюсно ввести 18 ОД/кг гепарину. Доза нефракціонованого гепарину регулюється за значенням активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ), який в нормі становить 1,5-2,5 сек. АЧТЧ слід вимірювати через 4-6 год. після болюсного введення препарату, через 3 год. після кожної корекції дози і досягши терапевтичного ефекту при 1 введенні в день.

Слід зазначити, що АЧТЧ не є ідеальним маркером міри антикоагуляційної дії гепарину. Тому немає необхідності підвищувати швидкість інфузії до 1667 ОД/год, що відповідає 40 тис. ОД/добу, якщо рівень антифактора Ха складає 0,35 МЕ/мл, навіть якщо АЧТЧ нижче терапевтичного значення.

Низькомолекулярний гепарин слід з обережністю призначати пацієнтам з нирковою недостатністю. В цьому випадку його доза повинна корелювати з рівнем антифактора Ха. При гострій нирковій недостатності показано внутрішньовенне введення нефракціонованого гепарину (кліренс креатиніну < 30 мл/хв), оскільки він не виводиться нирками. У хворих з високим ризиком розвитку кровотечі при внутрішньовенному введенні нефракціонованого гепарину його антикоагуляційну дію можна швидко припинити шляхом відміни. В усіх інших випадках гострої ТЕЛА нефракціонований гепарин можна замінити низькомолекулярним (підшкірне введення з контролем показників). При призначенні нефракціонованого або низькомолекулярного гепарину слід постійно контролювати кількість тромбоцитів в зв'язку з ризиком розвитку спровокованої гепарином тромбоцитопенії.

Фондапаринукс (селективний інгібітор Ха-фактора), введений підшкірно, є гідною альтернативою низькомолекулярному гепарину. Оскільки час напіврозпаду фондапаринукса складає 15-20 годин, його можна призначати один раз на добу. При проведенні відкритого дослідження за участю 2213 пацієнтів з гострою формою ТЕЛА і без неї, яким була показана тромболітична терапія, при призначенні фондапаринукса частота повторної венозної тромбоемболії (3,8 проти 5% в перші 3 місяці) і частота масивних кровотеч (1,3 проти 1,1%) були аналогічні таким при внутрішньовенному введенні нефракціонованого гепарину. В зв'язку з тим, що не було зафіксовано жодного випадку тромбоцитопенії, спровокованою фондапаринуксом, зроблено заключення, що контролювати кількість тромбоцитів необов'язково. Введення фондапаринукса протипоказано при гострій нирковій недостатності з кліренсом креатиніну < 20 мл/хв. Антикоагуляційна терапія за допомогою нефракціонованого гепарину, низькомолекулярного гепарину і фондапаринукса повинна проводитися впродовж 5 днів. Дані двох рандомізованих досліджень показали, що ефективність нефракціонованого гепарину, що вводиться 5-7 днів, аналогічна ефективності нефракціонованого гепарину, що вживався впродовж 10-14 днів (за умови, що після цього проводиться адекватна тривала антикоагуляційна терапія).

Антагоністи вітаміну К необхідно призначати якомога раніше, прийнятніше в один день з початком первинної антикоагуляційної терапії. Парентеральне введення антикоагулянтів слід припинити, якщо міжнародні нормалізовані відносини (МНВ) дорівнюють 2,0-3,0 впродовж 2 днів.

При використанні антагоніста вітаміну К спільно з варфарином початкова доза повинна складати 5-7,5 міліграм. За даними двох досліджень, в яких брали участь госпіталізовані пацієнти, варфарин в дозі 5 міліграм викликає менш виражену антикоагуляційну дію, чим в дозі 10 міліграм. Також ці дослідження показали, що стартова доза варфарина для пацієнтів молодше 60 років складає 10 міліграм, а для осіб більше літнього віку і госпіталізованих хворих - 5 міліграм. Слід регулювати дозу гепарину для підтримки значення МНВ на рівні 2,5.

Точних даних, що свідчать про користь іммобілізації для пацієнтів з ТЕЛА, поки немає. Доведена доцільність іммобілізації хворих з тромбозом глибоких вен. В ході останніх досліджень учені виявили, що частота розвитку нових тромбоемболій (згідно з даними сцинтиграфії легенів) при ранній виписці і компресійній дії на нижню кінцівку була такою ж, як і при іммобілізації пацієнта.

При первинному лікуванні венозної тромбоемболії швидкодіючі пероральні антикоагулянти можуть замінити парентеральне введення антикоагулянтів. Нині проводяться клінічні дослідження нових пероральних антикоагулянтів (в основному інгібіторів факторів Ха і На, при використанні яких не потрібен контроль кількості тромбоцитів).

Таким чином, антикоагулянтну терапію (нефракціонованим гепарином, низькомолекулярним гепарином і фондапаринуксом) слід проводити негайно у пацієнтів з підтвердженим діагнозом ТЕЛА і хворих з високою мірою клінічної вірогідності її розвитку (при діагностичних маніпуляціях). В якості первинного лікування в усіх випадках, окрім випадків з високим ризиком розвитку кровотечі і гострої ниркової недостатності, показано підшкірне введення низькомолекулярного гепарину або фондапаринукса.

Терапевтичні стратегії 

У пацієнтів з абсолютними протипоказаннями до проведення тромболізису і нестабільною гемодинамікою після зроблених відповідних заходів емболектомія є маніпуляцією вибору. Якщо її в даний момент не можна здійснити, проводять катетерну емболектомію або фрагментацію тромбу.

Тривала антикоагулянтна терапія і вторинна профілактика 

Для запобігання фатальним і нефатальним повторним епізодам венозної тромбоемболії проводиться тривала антикоагулянтна терапія. Незважаючи на те, що низькомолекулярний гепарин може бути безпечною і ефективною альтернативою антагоністам вітаміну К, більшості пацієнтів з онкологічними захворюваннями призначають антагоністи вітаміну К в дозах, достатніх для підтримки МНВ на рівні 2,5.

У більшості досліджень із застосуванням тривалої антикоагулянтної терапії при венозній тромбоемболії брали участь пацієнти з тромбозом глибоких вен і тільки в одному - хворі з ТЕЛА. Показання до неї при тромбозі глибоких вен і ТЕЛА практично однакові, єдина відмінність полягає в тому, що повторні епізоди ТЕЛА у пацієнтів з ТЕЛА зустрічаються в три рази частіше, ніж при тромбозі глибоких вен.

Необхідність призначення тривалої антикоагулянтної терапії при венозній тромбоемболії була підтверджена в усіх рандомізованих дослідженнях.

На підставі результатів цих досліджень було зроблено заключення, що у пацієнтів з венозною тромбоемболією тривалість антикоагулянтної терапії не повинна обмежуватися 4-6 тижнями; ризик рецидивів при антикоагулянтній терапії, що проводиться впродовж 6 або 12 місяців, такий же, як і при 3-місячному курсі; при необмеженому терміні цього лікування ризик рецидивів венозної тромбоемболії знижується на 90%, проте зростає ризик масивних кровотеч. Антагоністи вітаміну К ефективно запобігають рецидивам венозної тромбоемболії під час лікування, але вони не усувають ризик рецидивів після його припинення. Тривалість антикоагулянтної терапії для кожного пацієнта визначається співвідношенням між ризиком рецидивів при припиненні лікування і ризиком розвитку кровотеч при його продовженні. При лікуванні антагоністами вітаміну К потрібно постійний контроль МНВ, що пов'язано з певними незручностями.

Рак в активній стадії є основним чинником ризику розвитку рецидивів венозної тромбоемболії впродовж перших 12 місяців - їх частота склала 20%. Серед чинників ризику розвитку рецидивів рак знаходиться на першому місці. Тому перший епізод ТЕЛА у пацієнтів з онкологічними захворюваннями є показанням до проведення антикоагулянтної терапії необмеженої тривалості. У рандомізованому дослідженні пацієнтам з тромбозом глибоких вен і раком призначали низькомолекулярний гепарин (дальтепарин) в дозі 200 ОД/кг один раз на добу впродовж 4-6 тижнів з подальшим прийомом впродовж 6 місяців 75% стартової дози. Цим хворим рекомендується призначення низькомолекулярного гепарину впродовж 6 місяців з подальшим продовженням до виходу захворювання з активної стадії.

На підставі викладеного можна зробити висновок, що пацієнти з неспровокованою ТЕЛА повинні отримувати антагоністи вітаміну К впродовж 3 місяців. При призначенні антикоагулянтів на необмежений термін слід оцінити співвідношення ризику і переваги цього лікування. Проведення необмеженої антикоагулянтної терапії рекомендується пацієнтам з першим епізодом неспровокованої ТЕЛА або тромбозу глибоких вен, з низькою мірою ризику розвитку кровотечі, при збігу цієї рекомендації з бажанням хворого, усім пацієнтам з другим епізодом неспровокованої ТЕЛА або тромбозу глибоких вен. Призначення зменшених доз антагоністів вітаміну К пацієнтів з ідіопатичною ТЕЛА було ефективнішим і безпечнішим порівняно з плацебо, але менш ефективним і безпечним порівняно з антикоагулянтною терапією. Цей метод слід використати тільки в особливих випадках.

Ефективність тривалої антикоагулянтної терапії різної тривалості в запобіганні розвитку хронічної тромбоемболічної легеневої гіпертензії не вивчена.

Для тривалого лікування ТЕЛА потрібні пероральні антикоагулянти, прийом яких не вимагає проведення контролю. Нині проходить дослідження таких препаратів - селективного інгібітору тромбіна дабигатрана і інгібіторів фактора Ха - рівароксабана і апіксабана.

Венозні фільтри 

Переривання потоку крові по нижній порожнистій вені як метод запобігання ТЕЛА був уперше запропонований Троссо в 1868 році. Венозний фільтр був винайдений в 1960 році. Його підшкірне введення стало можливим 30 років тому. Венозні фільтри встановлюють в інфраренальному відділі нижньої порожнистої вени. Якщо тромб знаходиться в нижній порожнистій вені вище за ниркові вени, венозні фільтри встановлюють вище.

Постійні венозні фільтри можуть забезпечити тривалий захист від ТЕЛА, проте є вірогідність виникнення ускладнень (пізній рецидив, посттромботичний синдром, повторний розвиток тромбозу глибоких вен).

Ускладнення при установці постійних венозних фільтрів виникають часто, але рідко призводять до летального результату. Ранні ускладнення (тромбоз в місці введення фільтру) виникають в 10% випадків, пізні - частіше: рецидив тромбозу глибоких вен зустрічається в 20% випадків, посттромботичний синдром - в 40%. Незважаючи на використання антикоагулянтів і тривале лікування, оклюзія нижньої порожнистої вени виникає у 22% пацієнтів впродовж 5 років і у 33% хворих - впродовж 9 років. Інші венозні фільтри через деякий час мають бути видалені. Тимчасові фільтри рекомендується видаляти через 2 тижні після імплантації. Є дані, що тимчасові фільтри, залишені на триваліший термін, внаслідок їх тромбозу і зміщення були пов'язані з 10% частотою пізніх ускладнень. Важко визначити співвідношення ризику і переваги для венозних фільтрів, оскільки спостереження за пацієнтами були непостійними у більшості досліджень і при рецидиві не проводилися об'єктивні дослідження для підтвердження ТЕЛА.

В одному рандомізованому випробуванні 400 пацієнтам з тромбозом глибоких вен проводилася антикоагулянтна терапія з призначенням нефракціонованого гепарину, низькомолекулярного гепарину і перорального антикоагулянта і антикоагулянтна терапія в комбінації з установкою венозного фільтру. Впродовж перших 12 днів частота розвитку ТЕЛА склала 1,1% у хворих з венозним фільтром і 4,8% - у пацієнтів, яким була призначена тільки антикоагулянтна терапія (р = 0,03). При спостереженні протягом 2 років різниця стала незначною. Хоча рівні смертності в цих групах впродовж перших 12 днів не відрізнялися (по 2,5%), в групі, де хворі отримували тільки антикоагулянтну терапію, з 5 смертей 4 - були пов'язані з ТЕЛА, тоді як в групі пацієнтів зі встановленим венозним фільтром ТЕЛА не була причиною смерті. Нині отримані ці спостереження впродовж 8 років: у хворих з постійним венозним фільтром ризик розвитку ТЕЛА знизився, але ризик рецидиву тромбозу глибоких вен підвищився.

В основній популяції пацієнтів з венозною тромбоемболією не рекомендується масове використання венозних фільтрів. З іншого боку, їх можна застосовувати при абсолютних протипоказаннях до проведення антикоагулянтної терапії, при високій мірі ризику рецидиву венозної тромбоемболії (в період після нейрохірургічної або іншої великої операції). Також можлива установка фільтру вагітним жінкам, у яких може розвинутися тромбоз за декілька тижнів до пологів. При відміні протипоказань слід призначити антикоагулянти і видалити тимчасовий венозний фільтр. Проте даних відносно оптимальної тривалості його використання немає.

Немає також доказів доцільності постійного використання венозних фільтрів у хворих з тромбами, що флотують, в проксимальному відділі глибоких вен. Згідно з матеріалами дослідження частота рецидивів ТЕЛА у таких пацієнтів при призначенні адекватної антикоагулянтної терапії була низькою (3,3%). Плановий тромболізис не є показанням для профілактичної установки венозного фільтру.

У пацієнтів з ТЕЛА наявність тромбу в правих відділах серця (особливо якщо він рухливий), міграція його в легені з периферичних вен пов'язані з підвищенням рівня ранньої смертності. Чи являється тромб в правих відділах серця незалежним чинником ризику смерті - невідомо. Отримані дані вказують, що тромб в правих відділах серця слід розглядати як загрозливий життю стан, який пов'язаний з високою мірою ризику розвитку повторної ТЕЛА. Якщо не проводити належного лікування, рівень смертності при рухливому тромбі в правих відділах серця досягає 80-100%. Стратегія лікування таких хворих чітко не визначена. У регістрі ICOPER проводилося тромболітичне лікування, проте рівень смертності протягом перших 14 днів склав 20%. Відмінні результати такої терапії зафіксовані в останніх дослідженнях, де при проведенні 16 пацієнтам тромболітичної терапії 50, 75 і 100% тромбів в правих відділеннях серця зникли через 2, 12 і 24 години відповідно після проведення тромболізису. Впродовж перших 30 днів пацієнти вижили, хоча зникнення тромбозу сталося в результаті емболії в малому колі кровообігу, а не за рахунок лізису in situ. Ця обставина не дозволяє оцінити рівень виживаності при проведенні тромболізису порівняно з тими серед пацієнтів, яким проводилося хірургічне втручання. Застосування тільки гепарину може бути недостатнім для хворих в такому стані. Хірургічна і катетерна емболектомія можуть використовуватися як альтернативні методи лікування, проте це питання вивчене недостатньо. Хірургічна емболектомія є методом вибору у випадках наявності тромбу в правих відділах серця під час переходу його через відкрите овальне вікно.

Незалежно від вибраного методу лікування необхідно проводити негайно. При виявленні рухливого тромбу в правих відділах серця на ЕхоКГ подальших діагностичних досліджень проводити не треба.

Отже, наявність мігруючого з периферичних судин тромбу в правих відділах серця пов'язана зі значним ризиком розвитку ранньої смерті у пацієнтів з гострою формою ТЕЛА. У таких випадках потрібне проведення негайного лікування. В зв'язку з відсутністю цих контрольованих досліджень оптимальний метод лікування остаточно не визначений. Найбільш ефективними є тромболізис і емболектомія.

Хірургічне лікування 

Емболектомія 

Перша успішна емболектомія була проведена в 1924 році. Впродовж довгого часу цю ургентну операцію виконували дуже рідко, хоча і існували деякі дані про її безпеку і ефективність. Нині в деяких медичних центрах для лікування ТЕЛА стали залучати кардіохірургів.

Традиційно емболектомію проводять пацієнтам з ТЕЛА, які потребують серцево-легеневої реанімації; за наявності протипоказань до тромболізису, неадекватної реакції на тромболізис; хворим з відкритим овальним вікном і внутрішньосерцевим тромбом.

За допомогою портативного апарату штучного кровообігу і катетеризації стегнової артерії в критичних ситуаціях можна забезпечити циркуляцію і оксигенацію крові, а також встановити остаточний діагноз. В деяких випадках емболектомію виконували у пацієнтів з ТЕЛА і порушенням роботи правого шлуночку без постійної гіпотензії або шокового стану.

У медичних центрах, де надають стандартну кардіохірургічну допомогу, емболектомія вважається простою операцією. Після анестезії і серединної стернотомії встановлюють кардіопульмональний шунт. За наявності внутрішньосерцевого тромбу або відкритого овального вікна пережимати аорту не слід, необхідно уникати зупинки серця. Після розтину легеневого стовбура і додаткової артеріотомії правої легеневої артерії тромби можна видалити за допомогою тупих інструментів. До відновлення нормальної роботи правого шлуночку можуть знадобитися тривале кардіопульмональне шунтування і поступове відключення механічної вентиляції. Однією з проблем післяопераційного періоду може бути кровотеча внаслідок проведення передопераційного тромболізису, який, проте, не є протипоказанням до емболектомії. Залишається невиясненим питання відносно установки фільтру в нижню порожнисту вену.

В минулому після емболектомії спостерігалася висока рання смертність. При розширенні спектру показань до її проведення у пацієнтів з порушенням роботи правого шлуночку і відсутністю гострого шокового стану рівень ранньої смертності знизився і складає 6-8%.

Якщо епізод гострої ТЕЛА супроводжується тривалим диспное і важкою легеневою гіпертензією, може йти мова про хронічну тромбоемболічну легеневу гіпертензію. Таким пацієнтам не слід проводити емболектомію, їм виконують ендартеректомію в спеціальних медичних центрах.

Можна зробити висновок, що завдяки сучасній хірургічній техніці емболектомія стала доступним методом лікування пацієнтів з високим ризиком летального результату і з абсолютними протипоказаннями до проведення тромболізису.

Черезшкірна катетерна емболектомія і фрагментація

Черезшкірне втручання для відкриття частково закритого легеневого стовбура або основних гілок легеневої артерії в деяких критичних ситуаціях у пацієнтів з ТЕЛА може врятувати становище. Незважаючи на те, що інформація про цю техніку обмежена, її можна використати як альтернативу тромболізису за наявності абсолютних протипоказань до нього, як додатковий метод лікування, якщо тромболізис не поліпшив гемодинаміку, або як альтернативу хірургічному лікуванню, якщо неможливо здійснити негайний доступ.

Всмоктуючий емболектомічний катетер Грінфілда був створений в 1969 році. Він залишається єдиним приладом, схваленим Американською радою з медичного устаткування, медикаментів і так далі. Для фрагментації і дисперсії тромбу застосовують спеціальні серцеві катетери або спеціально сконструйовані катетери з ротаційними або різальними приладами. При використанні цих приладів відзначаються позитивні результати, проте клінічні дослідження цього методу лікування не проводилися.

Деякі прилади вводяться в легеневі артерії за допомогою катетера діаметром 6-11 F, що вимагає певної спритності, особливо якщо права основна легенева артерія закрита. Не слід використовувати катетери для фрагментації тромбу в дрібних гілках легеневих артерій, оскільки можливе їх ушкодження і перфорація.

Зміна гемодинаміки після успішно проведеної фрагментації тромбу є небезпечним симптомом. Маніпуляцію слід відразу ж припинити, незважаючи на показники ангіографії. Значна зміна кровотоку в легеневих артеріях на ангіограмі може виглядати як малі відхилення.

До ускладнень черезшкірних маніпуляцій відносяться: ушкодження на місці проколу (стегнової вени), перфорація структур серця, тампонада і алергічна реакція на контрастну речовину. Кровотік в клубовій і порожнистій венах можна оцінити за допомогою ангіографії, обструкція тромбом, що залишився, зустрічається рідко.

Отже, катетерну емболектомію і фрагментацію тромбу в проксимальних відділах легеневої артерії можна використати як альтернативний метод лікування при абсолютних протипоказаннях до проведення тромболізису.

Повернутись до змісту

 

 

До яких лікарів звертатися 

Лікар швидкої допомоги

Судинний хірург

Кардіолог

Повернутись до змісту

 

 

Використана література

1. www.escardio.org

2. http://urgent.health-ua.com

3. http://urgent.health-ua.com

Повернутись до змісту

 





Вверх