Замовити дзвінок
Звоните в Киев
Киев
Здоров’я від А до Я
Здоровий спосіб життя
08.01.2014
Текст підготовлено: Алена Кондратенко
Вогнепальні поранення

огнестрел

 

Визначення поняття (що це?)

Причини

Механізми виникнення та розвитку (патогенез)

Клінічна картина (симптоми та синдроми)

Діагностика

Лікування

До яких лікарів звертатись

Джерела

 

 

 

Визначення поняття

Вогнепальні поранення виникають в результаті ушкоджуючих чинників вогнепальної зброї.

Повернутись до змісту

 

 

Причини захворювання 

Застосування вогнепальної зброї. Найчастіше "кримінальні розбірки", на другому місці випадковість (наприклад, при "чищенні" мисливської рушниці, на полюванні) на третьому місці - самогубство, потім - халатність.

Повернутись до змісту

 

 

Механізми виникнення і розвитку захворювання (патогенез) 

Вогнепальні ушкодженя, мають цілий ряд особливостей, які пов'язані зі своєрідним механізмом ушкоджуючої дії ранячих снарядів.

Ранячі снаряди, що летять в повітрі на межі стійкості, при зіткненні з тканинами швидко змінюють своє положення, створюючи раневий канал химерної форми. Це відноситься до куль з нестійким польотом, зі зміщеним центром тяжіння калібру 5,56мм.

Важливою обставиною, що визначає характер ушкодження при вогнепальному пораненні, є формування навколо кулі потоку часток зруйнованих тканин. Діючи в перший момент подібно до клину, куля, впроваджуючись в тканини і руйнуючи їх, просувається вперед. Навколо неї формується потік часток зруйнованих тканин, яким безпосередньо передається частина енергії снаряда і тому в центральній частині раневого каналу формується порожнина, в якій виникають потоки кавітацій. Частки тканин, які супроводжують ранячий снаряд, збільшуються в об'ємі, утворюють порожнину, яка за своїми розмірами значно перевищує діаметр ранячого снаряду. Досягнувши максимальних розмірів, вона починає спадатися, відбувається її "згортання", проте тиск в порожнині раневого каналу до цього часу ще не устигає вирівнятися з навколишнім тиском, тому знову відбувається її збільшення в розмірі. Вона називається "тимчасова пульсуюча порожнина" (ТПП). В момент пульсації порожнини відбувається перепад тиску, що сприяє проникненню в глибину рани чужорідних тіл і мікроорганізмів.

Енергія ранячого снаряду - перший, але не єдиний і не найголовніший і визначальний чинник вражаючої дії снаряду. Важливішим чинником, що обумовлює тяжкість поранення, являється величина переданої енергії пошкодженим тканинам. Висока швидкість польоту сучасних ранячих снарядів не лише забезпечує їх високу кінетичну енергію, але і багато в чому визначає кількість енергії, яка передається при пораненні. Кулі калібру 5,56мм., маючи невелику стійкість і, потрапляючи в тканини, швидко змінюють своє положення. При цьому збільшується площа зіткнення кулі з тканинами і більше енергії передається на ушкодження. Окрім цього, при значному гальмуванні зростає навантаження і на саму кулю, що приводить  її до деформації, руйнування і утворення маси дрібних ранячих снарядів.

При пораненні кулями з нестійким польотом час максимальної передачі енергії скорочується до мінімуму і виникає ефект "внутрітканевого вибуху", коли основна частина енергії снаряду передається впродовж декількох мілісекунд, викликаючи в цій зоні найбільш значні ушкодження тканин і органів. Тому виявляється повна невідповідність розмірів вхідного і вихідного отворів при наскрізних пораненнях з мірою ушкодження тканин по ходу раневого каналу. Це відбувається тому, що куля устигає повністю "перекинутися" і вийти в правильному положенні. Таким чином, тяжкість поранення і міра ушкодження тканин визначаються не лише калібром кулі і її первинною швидкістю, а передусім, кількістю переданої енергії на ушкодження і її трансформацією в тканинах.

Повернутись до змісту

 

 

Клінічна картина захворювання (симптоми і синдроми) 

Особливості будови вогнепальної рани. Ранячий снаряд, проникаючи в тканини, утворює раневий канал, який є дефектом тканин по ходу його руху . Власне каналу при сучасних вогнепальних пораненнях може не бути, бо дефект тканин, що утворюється, заповнений тканинним (раневим) детритом. У подальшому його розміри зменшуються внаслідок змішення і набряку тканин. Хід раневого каналу ще більшою мірою ускладнюють різні за структурою, щільністю і еластичністю тканини, які зустрічаються шляхом руху ранячого снаряду. За рахунок цих чинників утворюється первинна девіація раневого каналу, що є відмітною особливістю вогнепальної рани. Зміщення тканин, кісткових фрагментів, що настає після поранення, здавлення гематомою і набряк призводять до додаткової зміни ходу раневого каналу, що називається вторинною девіацією.

Сліпі поранення, при яких основна енергія передається тканинам відразу миттєво, контури раневого каналу мають більш просту будову і мають вигляд кратера.

Складні контури рани пов'язані з тим, що пошкоджені тканини мають неоднакову життєздатність навіть на одному рівні стінок раневого каналу. Так Bozst розрізняє три зони раневого каналу:

1-а зона - первинний раневий канал, результат безпосереднього руйнування тканин шляхом руху ранячого снаряда.

Дві інші зони утворюються під дією бічного удару кулі.

2-а зона - зона контузії або прямого травматичного некрозу тканин.

3-я зона - зона струсу, що характеризується порушенням гемодинаміки і інервації тканин. В другій і третій зонах створюються усі необхідні умови для формування вторинного некрозу пошкоджених тканин.

Оскільки в третій зоні тканини ушкоджуються нерівномірно, то і некроз має осередковий характер.

Таким чином, вогнепальні поранення характеризуються великим різномаїттям ранячих снарядів, утворенням великих дефектів тканин в області раневого каналу, складністю будови, нерівномірністю ушкодження тканин по ходу раневого каналу і по периферії від нього, наявністю тканин, що омертвіли, чужорідними тілами в раневому каналі, мікробним забрудненням, поєднаним з ушкодженням різних органів і тканин, вираженним загальною дією на організм пораненого.

Переломи, що нерідко виникають при вогнепальних пораненнях, мають свої характерні особливості:

1.  Вони завжди є первинно-відкритими;

2.  Ступінь мікробного забруднення вогнепальних переломів, як правило, значно вищий, ніж відкритих переломів іншої етіології.

3.  При вогнепальних переломах утворюється зона вторинного некрозу.

4.  Велика кінетична енергія високошвидкісної кулі призводить до великих руйнувань кісткової тканини. Різко зростає питома вага осколкових і множинних переломів з великим дефектом кісткової тканини.

5.  На значній відстані від місця вогнепального перелому виникають патологічні зміни в кістковому мозку, що характеризуються утворенням: а) зони суцільної геморагічної інфільтрації кісткового мозку; б) зони зливних крововиливів з острівцями функціонуючого кісткового мозку; в) зони точкових крововиливів; г) зони жирових некрозів.

6.  Вогнепальні переломи часто супроводжуються ушкодженнями судин і нервів.

7.  При вогнепальних переломах довгих трубчастих кісток у поранених виникають важкі загальні зміни в організмі:

а) анемії (розвиваються не лише через крововтрати, але і внаслідок пригноблення кровотворення);

б) висхідний тромбофлебіт, ендартериїти і розлади мікроциркуляції на значному видаленні від місця перелому;

в) пневмонії (розвиваються у 20 - 50% поранених і носять переважно емболічний характер).

8.  Вогнепальні ушкодження часто ускладнюються травматичним шоком і раневою інфекцією.

Повернутись до змісту

 

 

Діагностика захворювання 

Діагностика вогнепального поранення проводиться на підставі скарг пацієнта, даних анамнезу, клінічного огляду і рентгенологічного дослідження.

У важких випадках, якщо пацієнт не доступний продуктивному контакту через відсутність свідомості, максимум інформації необхідно отримати від родичів, свідків події, медичного персоналу, що надавав першу допомогу.

У діагностиці вогнепального поранення, окрім огляду вогнепальної рани, необхідно визначити міру ушкодження кісткової тканини :

-        хворобливість при пальпації кістки;

-        наявність рани з кістковими відламками, що виступають в неї;

-        деформація кінцівки;

-        патологічна рухливість на рівні перелому;

-        крепітація кісткових відламків;

Огляд пошкодженої кінцівки повинен проводиться обов'язково порівняно із здоровою кінцівкою і в такій послідовності: кровообіг, функція периферичної нервової системи (ПНС), стан опорно-рухового апарату.

Про кровообіг в кінцівці судять по пульсу на периферичних артеріях і по капілярному пульсу.

Патологія з боку ПНС виявляється на підставі зміни чутливості дистальніше за місце ушкодження (тактильна, больова, глибоке м'язово-суглобове почуття) і рухової функції кінцівки.

Оцінку ушкодження м'яких тканин проводять на підставі розмірів і типу рани, міри руйнування і відшарування м'яких тканин (див. класифікацію ВП).

Наступним діагностичним етапом є рентгенологічне обстеження. Після виконання рентгенограми і виявлення рентгенологічних ознак перелому ми можемо сформулювати остаточний клініко-рентгенологічний діагноз.

Повернутись до змісту

 

 

Лікування захворювання

Невідкладна допомога

На догоспітальному етапі (перша медична і перша лікарська допомога) здійснюються протишокові заходи, зупинка кровотечі, "консервація" рани за допомогою асептичної пов'язки, іммобілізація пошкодженої кінцівки, при необхідності - первинна реанімація: закритий масаж серця, штучне дихання, інфузійна терапія.

Консервативне лікування 

Стабілізація показників гемодинаміки і дихання.

Проводять новокаїнові блокади, профілактику правця, починають антибіотикотерапію.

Антибіотикотерапія грає істотну роль в профілактиці і боротьбі з раневою інфекцією, особливо якщо введення антибактеріального препарату починається до початку хірургічного втручання. Оперативне втручання з приводу вогнепального поранення повинне проводитися на тлі терапевтичної концентрації антибактеріального лікарського засобу в крові.

Антибіотикотерапія ефективна тільки на тлі повноцінної хірургічної обробки рани.

Хірургічне лікування 

Основне хірургічне втручання при вогнепальних пораненнях - первинна хірургічна обробка рани.

При деяких вогнепальних пораненнях показання до операції відсутні (25% - 35% усіх поранень) :

1.  наскрізні кульові поранення без гематоми, напруга тканин, ушкодження кісток, за відсутності кровотечі;

2.  кульові і дрібнооскольчаті поранення грудей без пневмотораксу;

3.  поверхневі поранення, що сліпо закінчуються в підшкірній клітковині;

4.  множинні поранення, за винятком тих з них, відмова від обробки яких загрожує життю потерпілого;

5.  не обробляються рани у хворих, що знаходяться в шоці, окрім тих випадків, коли ПХО є основним протишоковим заходом.

6.  Операція протипоказана хворим в агональному стані.

Після обробки вогнепальної рани первинні шви, як правило, не накладаються, у зв'язку з тим, що в ранньому посттравматичному періоді відбувається подальше утворення некрозу тканин в зоні молекулярного струсу і йому потрібний повноцінний відтік. Тільки в деяких випадках ПХО вогнепальної рани може бути закінчена накладенням первинного шва.

Показання до накладення первинного шва: 

- при упевненості хірурга в радикально проведеному оперативному лікуванні;

- при нагоді залишити для лікування пораненого під спостереженням лікаря, що проводив оперативне втручання;

- при нагоді ушити рану без натягнення її країв;

- за відсутності ознак порушення кровообігу пошкодженої кінцівки.

У лікуванні вогнепальних ран часто застосовуються первинно відстрочені шви (4-5 діб), до появи грануляції і відсутності відокремлюваного з рани.

Якщо рана нагнивала, то застосовують вторинні шви.

Реабілітація хворих з відкритими ушкодженнями включає застосування відновленних хірургічних операцій (у випадках, коли повне відновлення пошкоджених анатомічних структур було протипоказане), лікувальної фізкультури, фізіотерапії, працетерапії. Основною метою реабілітації є відновлення функції пошкодженої кінцівки і працездатності пацієнта.

Повернутись до змісту

 

 

До яких лікарів звертатися 

Травматолог

Лікар швидкої допомоги

Повернутись до змісту

 

 

Використана література

http://urgent.mif-ua.com

http://www.reanimmed.ru

Повернутись до змісту

 





Вверх