Замовити дзвінок
Звоните в Киев
Киев
Здоров’я від А до Я
Здоровий спосіб життя
10.01.2014
Текст підготовлено: Алена Кондратенко
Відкриті переломи

переломВизначення поняття (що це?)

Причини

Механізми виникнення та розвитку (патогенез)

Клінічна картина (симптоми та синдроми)

Діагностика

Лікування

До яких лікарів звертатись

Джерела

 

 

 

Визначення поняття

Відкритий перелом (ВП) - це пошкодження кістки, що сполучається з порушенням цілісності шкірних покривів і підлягаючих м'яких тканин. Залежно від характеру пошкоджень рана м'яких тканин може сполучатися з зоною перелому як безпосередньо, коли кісткові уламки виступають в рану м'яких тканин, так і через міжтканинну гематому, коли зона перелому розташовується на деякому віддаленні від шкірної рани. Переломо-вивих (ВПВ) і вивих (ВВ) вважають відкритими, якщо зона перелому і порожнина суглоба сполучається із зовнішнім середовищем.

Діагноз ВП не завжди простий, оскільки рана може розташовуватися на значній відстані від області перелому. Ряд травматологів і хірургів вважають, що перелом взагалі можна називати відкритим тільки в тому випадку, якщо в рані видно кісткові уламки. Інша група фахівців дотримується точки зору, що діагноз може виставлятися і тоді, коли рана просто локалізується в проекції перелому, а уламки прикриті фасцією і м'язами.

Виключити ж сполучення порожнин рани і перелому між собою можна тільки в процесі хірургічної обробки. Остання точка зору є найбільш прийнятною і дозволяє виключити діагностичні помилки.

Повернутись до змісту

 

 

Причини захворювання

Найбільш частими причинами ВП є: катастрофи на транспорті, падіння з висоти, застосування вогнепальної зброї.

 

 

Механізми виникнення і розвитку захворювання (патогенез)

Розрив шкіри, підлягаючих м'яких тканин, порушення цілісності кістки можуть послідовно відбутися від зовнішнього впливу (удар важкого предмета, зіткнення з якоюсь перешкодою). Такий перелом називається первинно відкритим. У ряді випадків ВП виникає в результаті пошкодження покривних тканин кістковим фрагментом зсередини. Це може відбутися відразу у момент травми або через деякий час через пролежні шкіри, зумовлених тиском уламка з боку перелому або грубими маніпуляції з пошкодженою кінцівкою. Такий перелом називають вторинно відкритим.

Відкриті переломи мають ряд особливостей:

1. мікробне забруднення рани мікрофлорою навколишнього середовища (усі ВП є первинно мікробно забрудненими);

2. травматичне порушення структури тканини, її життєздатності з подальшим розвитком деваскуляризації в зоні ВП підвищує ймовірність розвитку вторинного некрозу і приєднання інфекційного процесу;

3. оголення кістки через руйнування м'яких тканин значно ускладнює лікування і може призводити до стійкої втрати функції кінцівки.

Повернутись до змісту

 

 

Клінічна картина захворювання (симптоми та синдроми)

На перебіг ВП впливають як місцеві, так і загальні фактори.

Місцеві фактори:

* розміри рани м'яких тканин;

* кількість нежиттєздатних тканин;

* ступінь мікробного забруднення;

* ступінь пошкодження кісткової тканини (характер лінії зламу);

* ступінь порушення кровопостачання травмованої області;

Загальні фактори:

* шок і крововтрата;

* вік;

* важкі супутні захворювання;

* голодування;

* моральний стан.

Ступінь тяжкості і прогноз ВП визначається кількістю нежиттєздатних тканин і ступенем мікробного забруднення рани. Переломи, що виникають в результаті удару тупим предметом, стиснення або розчавлювання кінцівки, при яких виникають забиті, розтрощені та рвані рани, в прогностичному плані гірше, ніж ВП з рубаними або колотими ранами.

Необхідно пам'ятати, що при відкритих переломах пошкодження м'яких тканин ширше, ніж розміри шкірної рани. При ВП травмуються судини і нерви. У більшості випадків пошкоджуються дрібні і середні судини. Пошкодження магістральних судин з подальшим розвитком ішемії та некрозу становлять не більше 10% від всіх поранень кінцівок.

Відкриті оскольчаті переломи, звичайно виникають при прямій травмі, протікають більш важко, ніж інші види переломів.

На перебіг відкритого перелому роблять великий вплив не тільки місцеві, але і загальні фактори (шок і крововтрата, вік і загальний стан хворого), а також наявність інших пошкоджень (переломи інших локалізацій, травми голови, грудей, живота). Шок і крововтрата зменшують опірність організму, змушують відкладати первинну хірургічну обробку рани до стабілізації стану хворого, що певною мірою може сприяти розвитку інфекції і гальмування відновного процесу.

Основні ускладнення течії відкритих ушкоджень - гнійно-некротичні (до 60%) і порушення остеогенезу (уповільнена консолідація, незрощення переломів, помилкові суглоби - до 35%).

Класифікація відкритих переломів

Основними критеріями в класифікації ОП є механогенез травми, локалізація і вид пошкодження; розміри рани, тяжкість пошкодження м'яких тканин і порушення кровопостачання пошкодженої кінцівки.

За механогенезом травми ВП поділяють на: первинно- і вторинно відкриті. По виду пошкодження разом з ВП виділяють також відкриті переломо-вивихи і вивихи. З локалізації: внутрішньосуглобові переломи і переломо-вивихи (епіметафіза) і позасуглобові переломи (метафізарні і діфізарні).

У 1967 році А.В.Капланом і О.Н.Марковою була запропонована класифікація, яка об'єднала в собі практично всі критерії і зберігає практичну цінність до теперішнього часу.

У наведеній класифікації тяжкість пошкодження м'яких тканин при відкритих переломах позначається різними поєднаннями перших трьох римських перших трьох цифр і букв алфавіту. Римські цифри позначають розмір рани:

I. рана розміром до 1,5 см;

II. від 2 до 9 см

III. від 10 см і більше;

IV. дефект шкірних покривів на великому протязі.

Букви позначають вид - тяжкість і просторість  пошкодження м'яких тканин:

А - пошкодження, при якому життєздатність їх не порушена або мало порушена, наприклад при колотих, рубаних ранах або від розриву або лопання;

Б - пошкодження м'яких тканин середньої тяжкості, життєздатність яких повністю або частково порушено в обмеженій зоні, найчастіше це забиті або рвані рани;

В - важкі ушкодження м'яких тканин, життєздатність яких порушена на значному протязі (зазвичай це спостерігається при розтрощених і розчавлених ранах).

Класифікація відкритих переломів довгих трубчастих костей

(А.В.Каплан, О.Н.Маркова, 1967р.)

Локалізація

 перелома

Верхній або нижній метафіз плечової, ліктьової, променевої, стегнової, великоберцової і малоберцової кісток

Верхня, середня, нижня  треть діафіза плечової, ліктьової, променевої, стегнової, великоберцової і малоберцової кісток

 

Вид перелома

Поперековий, косий, гвинтоподібний, великооскольчатий, дрібнооскольчатий, двойний та ін.

(без зміщення і зі зміщенням відламків)

Характер пошкодження (вид) рани шкіри і підлягаючих м’яких тканин

 

I

Крапкові

 

II

Середні

 

III

Великі

 

IV

Украй тяжкі

А

 

 

Б

 

 

В

IA

 

 

 

 

IIА

 

 

IIБ

 

 

IIВ

IIIА

 

 

IIIБ

 

 

IIIВ

З порушенням життєздатності кінцівки  (роздроблення кістки і розчавлення м'яких тканин на великому протязі, пошкодження магістральних артерій)

При відкритих переломах типу ІА, ІІА, ІІІА всі шари м'яких тканин зазвичай пошкоджуються в результаті проколу їх зміщеним уламком або рани, що виникають в результаті розриву м'яких тканин при зміщення уламків (вторинно відкриті переломи). У ряді випадків ВП може виникати у момент нанесення рубленої рани. Ступінь руйнування тканин мінімальний, вони не забиті і не розім’яті. При відсутності супутніх ушкоджень стан хворих після травми задовільний.

Відкриті переломи типу ІБ, ІІБ, ІІІБ характеризуються наявністю рани шкіри і значним пошкодженням підлягаючих підшкірної клітковини і м'язів; забій останніх супроводжується крововиливом з травмованих дрібних і середніх судин. Загальний стан хворих при ізольованих ушкодженнях задовільний, рідше - середньої тяжкості, як виняток - важкий.

Відкриті переломи типу ІВ, ІІВ, ІІІВ з розтрощеними і розчавленими ранами м'яких тканин відрізняються від переломів типу А та Б. Незалежно від величини шкірного дефекту краї ран на значному протязі розім’яті, розтрощені і відшаровані. Зона підшкірних ушкоджень, як правило, більше шкірної рани. До цього типу також відносяться ВП з однією або кількома невеликими ранами, якщо шкіра в окружності рани розтрощена і відшарована на великому протязі, а підшкірні пошкодження м'яких тканин великі і важкі. Переломи кісток часто велико- і дрібнооскольчаті, подвійні і потрійні зі значним зсувом уламків. При великих ранах завжди є дефект шкіри, однак і в збереженій спочатку по краях рани шкірі є такі грубі зміни. що залишати її не посіченою при хірургічній обробці недоцільно, оскільки вона неминуче некротизується. При даних переломах голий кінець кістки часто виступає за межі м'яких тканин і зазнає значного забруднення. ВП цієї групи часто супроводжуються великою крововтратою і шоком. Загальний стан хворих, як правило, важкий і дуже важкий.

При відкритих переломах IV типу життєздатність кінцівки порушена за рахунок розтрощення, роздроблення і розчавлювання м'яких тканин і кістки або пошкодження магістральних артерій. Найбільш несприятливий прогноз при пошкодженні підколінної, стегнової і плечової артерії; легше протікають ВП при пошкодженні артерій на рівні передпліччя і гомілки. Загальний стан хворих при переломах цього типу завжди важкий або украй важкий, велика крововтрата, завжди розвивається травматичний шок.

Вирішальне значення в долі кінцівки мають рівень і просторість пошкодження артерії, тяжкість і розмір руйнування м'яких тканин і кістки. При найбільш важких ушкодження є прямі показання до первинної ампутації кінцівки.

Повернутись до змісту

 

 

Діагностика захворювання

Діагностика відкритого перелому проводиться на підставі скарг пацієнта, даних анамнезу, клінічного огляду і рентгенологічного дослідження.

У важких випадках, якщо пацієнт не доступний продуктивному контакту внаслідок відсутності свідомості, максимум інформації необхідно отримати від родичів, свідків події, медичного персоналу, який надавав першу допомогу.

В діагностиці відкритого перелому виділяють такі клінічні ознаки:

* болючість при пальпації;

* наявність рани з виступаючими в неї кістковими відламками;

* деформація кінцівки;

* патологічна рухливість на рівні перелому;

* крепітація кісткових відламків.

Огляд пошкодженої кінцівки повинен обов'язково проводиться порівняно зі здоровою кінцівкою і в такій послідовності: кровообіг, функція периферичної нервової системи (ПНС), стан опорно-рухового апарату.

Про кровообіг в кінцівці судять по пульсу на периферичних артеріях і капілярному пульсу.

Патологія з боку ПНС виявляється на підставі зміни чутливості дистальніше місця ушкодження (тактильна, болюча, глибоке м’язово-суглобове відчуття) і рухової функції кінцівки.

Оцінку пошкодження м'яких тканин проводять на підставі розмірів і типу рани, ступеня руйнування та відшарування м'яких тканин (див. класифікацію ВП).

Наступним діагностичним етапом є рентгенологічне обстеження. Після виконання рентгенограми і виявлення рентгенологічних ознак перелому ми можемо сформулювати остаточний клініко-рентгенологічний діагноз.

Повернутись до змісту

 

 

 Лікування захворювання

Основною метою лікування відкритих переломів є збереження та відновлення функції пошкодженої кінцівки. Лікувальний процес вимагає вирішення таких завдань:

1. запобігання розвитку інфекції;

2. усунення зсуву і знерухомлення уламків;

3. збереження або, при необхідності, відновлення м'яких тканин і шкіри над переломом;

4. створення умов для кісткового зрощення добре вправлених уламків;

5. як можна більш раннє відновлення функції кінцівки.

Невідкладна допомога

На догоспітальному етапі (перша медична і перша лікарська допомога) здійснюються протишокові заходи, зупинка кровотечі, "консервація" рани з допомогою асептичної пов'язки, іммобілізація пошкодженої кінцівки, при необхідності - первинна реанімація: закритий масаж серця, штучне дихання, інфузійна терапія.

Консервативне лікування

На госпітальному етапі визначаються тяжкість пошкодження, ступінь стабільності функції зовнішнього дихання і показників гемодинаміки, а також проводиться первинна діагностика ВП. Крім цього проводять новокаїнові блокади, профілактику правця, починають антибіотикотерапію.

Антибіотикотерапія відіграє істотну роль у профілактиці і боротьбі з раневою інфекцією, особливо якщо введення антибактеріального препарату починається до початку хірургічного втручання. Оперативне втручання з приводу ВП має проводиться на тлі терапевтичної концентрації антибактеріального лікарського засобу в крові.

Антибіотикотерапія ефективна тільки на тлі повноцінної хірургічної обробки рани. Слід пам'ятати вказівку A.Fleming - творця пеніциліну - про те, що найбільшим з усіх антибіотиків є жива тканина.

Хірургічне лікування

Наявність у постраждалого відкритого перелому є показанням до оперативного лікування - первинної хірургічної обробки (ПХО) рани.

Первинна хірургічна обробка рани - це оперативне втручання, спрямоване на створення оптимальних умов для загоєння рани, профілактики інфекційних ускладнення (програма мінімум), відновлення анатомічних взаємин в рані з метою якнайшвидшого відновлення функції (програма максимум).

Основними завданнями хірургічної обробки ВП є:

* очищення рани від чужорідних тіл і забруднення;

* видалення вільно лежачих кісткових відламків;

* висічення нежиттєздатних тканин;

* закриття рани і перетворення ВП в закритий перелом.

Основне значення ПХО в тому, що вона дозволяє усунути середовище для розвитку мікроорганізмів і відновити порушений травмою кровообіг в осередку перелому.

ПХО повинна проводитися в перші 6-8 годин після травми. За цей час мікроорганізми не встигають проникнути вглиб тканин і поширитися лімфатичними і кровоносними шляхами. Застосування антибіотиків і сучасних хіміотерапевтичних засобів розширює можливості в боротьбі з інфекцією і дозволяє при необхідності подовжити терміни виконання ПХО до 48 годин після травми і більше.

Причинами відстрочення ПХО при множинній і поєднаній травмі можуть бути:

* травматичний шок;

* масивна крововтрата;

* пошкодження життєво важливих органів, які потребують операції за життєвими показаннями.

ПХО включає такі етапи:

* механічне очищення рани;

* промивання кісткової рани;

* розсічення країв шкірної рани;

* висічення мертвих тканин;

* фіксація кісткових відламків;

* гемостаз;

* дренування;

* ушивання рани.

Однією з причин розвитку раневої інфекції є недостатнє механічне очищення рани і оточуючих її шкірних покривів від побутових, виробничих забруднень. ПХО починається з обробки рани мильними розчинами, щітками або поролоновими губками. Рана промивається на всю глибину до кістки, обов'язково відкриваються всі кишені, відшарування м'яких тканин. Все це виконується під загальним знеболюванням, бо в іншому випадку очищення буде нерадикальним і травматичним.

Для більш ефективного очищення раневої порожнини, після її туалету, добре себе зарекомендувала іригаційно-аспіраційна обробка рани під тиском з використанням вакуумвідсмоктувача.

Рясне промивання рани розчинами антисептиків допомагає чіткому виявленню нежиттєздатних тканин.

Наступним етапом - там, де це можливо з анатомічних умов - здійснюється внутрішньокісткове промивання за методикою Сизганова-Ткаченко 1,5-2 л розчину антисептиків. На проксимальний відділ кінцівки накладається артеріальний джгут. У дистальні метафізи кісток вводяться голки Кассирського, через які здійснюється введення розчинів антибіотиків на фізіологічному розчині або на 0,25% розчину новокаїну.

Важливим елементом хірургічної обробки рани є розсічення шкіри і підшкірної клітковини, що дозволяє провести повноцінну ревізію рани і місця перелому.

При ревізії рани необхідно видалити всі чужорідні тіла, бо вони можуть стати причиною пізнього інфекційного процесу.

Одним з основних етапів операції є висічення і видалення явно нежиттєздатних тканин.

Шкіру висікають лише явно нежиттєздатну, уникаючи утворення великих дефектів, що створюють проблеми при закритті рани. Підшкірно-жирову клітковину висікають широко, а на відшарованих шкірних клаптиках її видаляють повністю, оскільки в іншому випадку вона некротизується, а разом з нею гине і шкірний клапоть.

Апоневроз і фасції не тільки висікають в області рани, але і Z-образно розсікають на значній відстані для попередження здавлення підлягаючих м'язів постравматичним набряком.

М'язи висікають лише нежиттєздатні. Такі м'язи мають тьмяний відтінок, позбавлені блиску і звичайного фарбування, при розсіченні не кровоточать, при механічному роздратуванні не скорочуються.

Велике значення для загоєння відкритого перелому і подальшої функції кінцівки грає обробка кісткової рани, особливо у випадках осколкових переломів. Незаймане окістя володіє високою стійкістю і захищає кість від проникнення інфекції. Опірність кістки знижується відповідно ослабленню кровопостачання. Кістка, позбавлена окістя, втрачає значну частину кровопостачання. Слід дбайливо ставитися до періосту і максимально щадити його.

Виступаючий над поверхнею шкіри кістковий фрагмент слід очистити скальпелем або гострою ложкою. При великому забрудненні поверхні кістки її краї економно видаляють. Великі осколки, пов'язані з окістям, потрібно механічно обробити з максимальною обережністю, щоб не пошкодити сполучені з осколком м'які тканини і окістя. Після механічного очищення осколки укладаються на місце. Всі вільно лежачі дрібні осколки видаляють. Операція може бути закінчена виконанням остеосинтезу або іншими способами фіксації уламків.

Первинний занурювальний остеосинтез застосовують тоді, коли можна розраховувати на гладке післяопераційне загоєння рани (тільки при малозабруднених ранах). При важких переломах, що сполучаються з важким загальним станом хворого, від первинного заглибного остеосинтезу необхідно утриматися.

Кращим способом остеосинтезу уламків у випадках ВП в даний час є позаосередковий остеосинтез апаратами Ілізарова або стрижневими апаратами. Апарати забезпечують достатню стійкість кісткових фрагментів. Область перелому залишається вільною від металевих конструкцій, що сприятливо позначається як на загоєнні рани м'яких тканин, так і зрощенні перелому.

Пошкоджені артерії середнього і дрібного калібру лігіруються. При пошкодженнях магістральних артерій або накладається судинний шов, або виконується судинна пластика.

У випадку поєднання ВП з пошкодженням нерва краї останнього зшивають, накладаючи епіневральний або периневральний шов. При важких ВП з забрудненими, розтрощеними тканинами від первинного шва нерва потрібно утриматися.

Пошкоджені сухожилля при ВП зшиваються в тих випадках, коли можна чекати сприятливого загоєння рани м'яких тканин. У разі небезпеки розвитку інфекції від первинного шва сухожиль необхідно утриматися.

При сполучених відкритих ушкодженнях відновлення анатомічних утворень необхідно робити в наступному порядку - кістка, артерія, вена, сухожилля і м'язи, нерви.

Для попередження скупчення в фасціальних просторах крові і раневого секрету необхідно застосовувати повноцінне дренування рани.

ПХО ВП завершується закриттям рани. Накладення швів може бути зроблено відразу в кінці операції або може бути відстрочено. Залежно від термінів накладення на рану шви підрозділяються:

* первинний ранній (24 год);

* первинний відстрочений (48 год);

* вторинний ранній (другий тиждень з дня операції);

* вторинний пізній (3-4 тиждень).

Після хірургічної обробки треба прагнути до закриття рани первинним швом і перетворення відкритого перелому в закритий.

Первинний шов протипоказаний:

* коли немає впевненості в повноцінності хірургічної обробки;

* при великих розтрощених ранах;

* при поганій васкуляризації тканин;

Якщо вшити рану неможливо через натяг країв, якщо в рані залишаються оголеними сухожилля, капсула суглоба, судини, нерви, кістка, застосовується шкірна пластика. Розрізняють: вільну пластику; пластику місцевими тканинами і пластику переміщенням шкірного покриву з віддалених ділянок тіла (невільна шкірна пластику).

Повернутись до змісту

 

 

До яких лікарів звертатися

Травматолог

Лікар швидкої допомоги

Повернутись до змісту

 

 

Використана література

http://urgent.mif-ua.com

http://www.reanimmed.ru

Повернутись до змісту

 

 

 





Вверх