Замовити дзвінок
Звоните в Киев
Киев
Здоров’я від А до Я
Здоровий спосіб життя
12.01.2014
Текст підготовлено: Алена Кондратенко
Опіки

ozegВизначення поняття (що це?)

Причини

Механізми виникнення та розвитку (патогенез)

Клінічна картина (симптоми і синдроми)

Діагностика

Лікування

До яких лікарів звертатися

Джерела

 

 

Визначення поняття

Опіки - ушкодження, викликані полум'ям, гарячими предметами або рідинами, а також електричним струмом, їдкими хімічними речовинами або опроміненням.

 

 

 

Причини захворювання

Дві третини всіх опіків викликаються відкритим полум'ям. На другому місці - опіки від окропу, а на третьому - від дотику до гарячих предметів. Це т.зв. термічні опіки. Потім слідують хімічні і променеві опіки. Важливо відзначити, що 85% всіх опіків від вогню відбуваються через запалення одягу. У цих випадках тяжкість опіків, тривалість госпіталізації та витрати на лікування особливо великі. Синтетичні тканини спалахують набагато швидше натуральних, якщо тільки вони не просочені спеціальним складом, як це робиться з дитячими піжамами.

 Повернутись до змісту

 

 

 

Механізми виникнення та розвитку захворювання (патогенез)

У початковому періоді опіку місцеві зміни клінічно проявляються серозним або серозно-геморрагічним запаленням (опіковим дерматитом), результат якого залежить від площі і глибини ураження і характеру, що ушкоджує. Перебіг опікової рани залежить насамперед від глибини ураження. Опіки I і II ступеня протікають як серозне запалення, нагноєння звичайно не спостерігається, після закінчення запалення досить швидко відзначаються повна регенерація (відновлення) і загоєння опікової рани. При опіках III і IV ступеня мають місце такі процеси: омертвіння тканин в момент опіку, травматичний набряк, запалення гнійного характеру, поступове очищення опікової рани від змертвілих тканин, утворення грануляцій, епітелізація і рубцювання. При чому якщо епітеліальний покрив при опіках ІІІа ступеня відновлюється за рахунок збережених елементів шкіри, то при глибоких (ІІІб і IV ступеня) опіках наголошується неповна регенерація внаслідок загибелі придатків шкіри, а загоєння опікової рани в цих випадках відбувається за рахунок крайової епітелізації і рубцювання. Опіки крім місцевих змін викликають комплекс системних порушень у роботі організму. Опіки можуть протікати переважно як місцеве ураження або у формі опікової хвороби. При поверхневих пошкодженнях у дорослих, що займають до 10-12% поверхні тіла, або при глибоких пошкодженнях 5 - 6% поверхні тіла перебіг опіків, як правило, обмежується місцевими симптомами. При більш поширених опіках спостерігаються численні порушення в роботі органів і систем, сукупність яких прийнято називати опіковою хворобою. У дітей, осіб похилого та старечого віку опікова хвороба може розвинутися і при менших за тяжкістю ураженнях. Виражена опікова хвороба у дорослих розвивається при поверхневих термічних ураженнях, що займають більше 25-30% поверхні тіла і більше 10% - при глибоких опіках. Важкість перебігу опікової хвороби, її результат, а також частота розвитку ускладнень визначаються, в першу чергу, площею глибокого ураження.

Перебіг опікової хвороби поділяють на чотири періоди: опіковий шок, гостра опікова токсемія, опікова септикотоксемія, період одужання. Опіковий шок розвивається переважно внаслідок больової імпульсації з рани і термічного ураження шкіри і глибшележачих тканин. Гостра опікова токсемія розвивається в результаті інтоксикації організму продуктами розпаду білків, які всмоктуються з обпалених тканин. У періоді септикотоксемії провідним патогенетичним фактором, що визначає клінічну симптоматику, служать розсмоктуванню продуктів тканинного розпаду і життєдіяльності мікроорганізмів. Глибина опіків багато в чому залежить від природи термічного агента. При запаленні одягу найчастіше розвиваються глибокі опіки. У той же час миттєва дія навіть дуже високих температур може обмежуватися поверхневим ураженням, що спостерігається при спалаху парів пального (бензину, газу). Гаряча вода і пара у дорослих частіше викликають поверхневі опіки. Важко прогнозувати глибину опіку при ураженні гарячими в'язкими рідинами - пластмасами або бітумом. Одяг в цілому захищає від опіків, проте, наприклад, вовняна просочена гарячою рідиною тканина подовжує час теплового впливу і збільшує глибину ураження; штучні тканини (типу нейлону або капрону) при горінні плавляться і викликають глибокі опіки. Таким чином, глибина опікового ураження залежить не тільки від тривалості термічної дії, але і від виду одягу. Крім глибини ураження, для розвитку опікової хвороби велике значення має площа ураження. Існує чимало способів визначення площі опікової поверхні. Долоня дорослої людини приблизно дорівнює 1% поверхні його тіла, для орієнтовної оцінки площі поразки можна використовувати «правило долоні». Число долонь, що укладаються на поверхні опіку, відповідає числу відсотків ураженої площі. У клінічній практиці також широко використовується «правило дев'яток». Це правило засноване на тому, що площа окремих частин тіла дорослої людини дорівнює або кратна 9% загальної поверхні тіла. Згідно з «правилом дев'ятки», поверхня голови і шиї становить близько 9%. однієї верхньої кінцівки - 9%, однієї нижньої кінцівки - 18%, передньої поверхні тулуба - 18%, задньої поверхні тулуба - 18%, промежина - 1% від загальної поверхні тіла. Крім правил «долоні» і «дев'яток» розроблені спеціальні таблиці розрахунку ураженої поверхні тіла, застосовувані зазвичай у відповідних стаціонарах.

 Повернутись до змісту

 

 

 

Клінічна картина захворювання (симптоми і синдроми)

Опіки полум'ям відрізняються значною глибиною і ураженням великих ділянок поверхні тіла. Опікова поверхня окопчена темно-сірим нальотом. Під лупою видно, що волосся, що знаходиться по краях і на деякому віддаленні від зони ураження, колбоподібно роздуте. Деякі особливості властиві опікам від полум'я палаючого бензину і інших летких рідин. На відкритих частинах тіла опікове ураження має вигляд рівномірно вираженого поверхневого некрозу шкіри. По краях опікової поверхні часто видно світло-сіру тонку облямівку омертвілого епідермісу. У місцях, прикритих одягом, опіки глибші, що пояснюється додатковою контактною дією на шкіру палаючого одягу. На ділянках з щільно прилеглим одягом опіки можуть бути відсутніми.

Опіки гарячою або киплячою рідиною при великій площі ураження характеризуються переважанням пухирів, відсутністю кіптяви і обпалення волосся. Розтікаючись під одягом, рідина викликає опіки у вигляді подовжених язиків. Іноді на одязі залишаються сліди пролитої рідини: кави, молока, чаю, супу та ін.

Леткі займисті рідини (бензин, деякі спирти та ін.) утворюють поверхневі опіки шкіри із слабким ураженням кінчиків волосся. При займанні одягу виникатимуть додаткові глибокі опіки, характерні для дії полум'я.

Опіки палаючими смолами,  займаючи зазвичай невелику площу, призводять до уражень IV ступеня. В глибині ран і на одязі можуть зберігатися частки діючого агента.

Розжарені тіла заподіюють опіки різного ступеня залежно від їх температури і часу контакту. Розплавлений метал викликає глибокі локальні опіки. Опіки розжареними металевими побутовими предметами (прасками, деталями газової або електричної плити, нагрітим кухонним посудом та ін.) у більшості випадків неглибокі і повторюють форму контактуючої поверхні діючого предмета. Глибокі опіки частіше спостерігаються у дітей, що мають ніжнішу шкіру і нездатних швидко звільнитися від гарячого предмета.

Доказ зажиттєвості опікової травми, що виникла від дії полум'я, заснований на виявленні кіптяви в глибоких відділах дихальних шляхів і альвеолах, наявності необпалених і нескінчених вузьких смужок шкіри очей, що радіально розходяться від зовнішніх і внутрішніх кутів, присутності в крові карбоксигемоглобіну в концентрації понад 15-20 %.

Якщо опікова травма не призводить до смерті на місці події, в організмі виникають морфологічні зміни, що розвиваються в певній послідовності. Сукупність цих змін дістала назву опікової хвороби. У клінічному перебігу хвороби розрізняють 4 періоди: 1 - опікового шоку - перші 2 доби; 2 - опіковій токсемії - від 3 до 10 діб; 3 - опіковій інфекції, що розпочинається зазвичай з 10-ої доби; 4 - опікового виснаження. Таке ділення до деякої міри умовне, оскільки виражена інтоксикація є вже в першу добу, а інфекційні ускладнення можуть розвинутися в другому періоді. Смерть може настати у будь-якому періоді опікової хвороби, причому для кожного буде характерний цілком певний перелік безпосередніх причин смерті.

У першому періоді смерть у більшості випадків настає від опікового шоку. Крім того безпосередньою причиною смерті може бути гостра серцева недостатність, або інфаркт міокарду, які розвиваються у літніх людей, що страждають важкими захворюваннями системи кровообігу. Якщо площа опіків невелика, то місце головної причини смерті відводиться захворюванням, а термічна травма розглядається як супутнє ушкодження, що сприяло розвитку гострої серцевої недостатності.

Другий і третій періоди опікової хвороби відрізняються різноманіттям безпосередніх причин смерті, серед яких найчастіше зустрічаються пневмонія, сепсис і інші інфекційні ускладнення. Рідше смерть настає від гострої ниркової недостатності, тромбоемболії легеневої артерії, а також крововтрати в результаті кровотечі з гострих виразок шлунку.

У четвертому періоді опікового виснаження смерть може настати як від інфекційних ускладнень, так і від загострення хронічних захворювань системи кровообігу.

Опіковий шок - це перша стадія опікової хвороби, яка протікає гостро і обумовлена великим ураженням шкіри і підлягаючих тканин. Це призводить до зменшення об'єму циркулюючої крові внаслідок її концентрації і згущування, знижується кількість виділеної сечі, порушується мікроциркуляція тканин, розвивається гіпоксія. Від своєчасної діагностики і початку ранньої ефективної інфузійної терапії залежить подальший перебіг опікової хвороби і прогноз для життя потерпілого.

Симптоми,  що виявлені при первинному лікарському огляді, дозволяють діагностувати опіковий шок (ОШ) навіть за відсутності його перерахованих нижче ознак. Говорити про ОШ дозволяють такі ознаки: наявність загальної площі опіку більше 30%, симптоми ураження органів дихання, багатократна блювота, слабкість, озноб, але також не можна ігнорувати преморбідний стан хворого, що теж позначається на тяжкості ОШ, який може розвинутися і при невеликій площі опіку. На відміну від травматичного шоку, опіковий не можна діагностувати в ранній період на підставі зниження артеріального тиску і частоти пульсу, оскільки вони в перший період опікової хвороби (перші 3-12 годин) зазвичай істотно не змінюються. Артеріальний тиск зазвичай не міняється, але різке його падіння є поганою прогностичною ознакою. Опіковий шок практично завжди розвивається за наявності 15-20% поверхневого опіку або глибокого понад 10% поверхні тіла. Ступінь тяжкості опікового шоку також залежить від площі опіку. При площі до 20% поверхні тіла говорять про легкиий ОШ, 20-60% - важкий ОШ, понад 60% - украй важкий ОШ.

Значно збільшує небезпеку розвитку ОШ наявність термоінгаляційоного ураження дихальних шляхів (ТІУ). ТІУ можна запідозрити, якщо при отриманні опіку полум'ям хворий знаходився в закритому приміщенні або в замкнутому просторі. На ТІУ також вказують опіки носа губ, язика, наявність кіптяви і обпаленого волосся в носових ходах і задній стінці гортані, почервоніння і наявність пухирів на м'якому небі і стінках глотки, першіння в горлі, осиплість голосу, ускладнене дихання. Остаточний діагноз ТІУ ставиться лікарем-отоларингологом і при фібробронхоскопії. ТІУ ділиться на легке, важке і украй важке. При поєднанні опіку шкіри і ТІУ опіковий шок може виникнути і при ураженні площі тіла удвічі меншої, ніж тільки при опіку шкіри.

 Повернутись до змісту

 

 

 

Діагностика захворювання

Оцінка загального стану обпаленого

Визначається свідомість потерпілого, адекватність поведінки, пульс, артеріальний тиск, наявність інших ушкоджень - ран, кровотечі, наявність опіку обличчя полум'ям, що виникло в закритому або напівзакритому приміщенні. Порушення або відсутність свідомості у потерпілого, неврологічні порушення вказують на наявність отруєння продуктами горіння і окислом вуглецю (СО), черепномозкову травму і, як правило, опіків дихальних шляхів.

Оцінка тяжкості опікових ушкоджень, зокрема ураження дихальних шляхів.

У перший момент після опіку судити про дійсну глибину ураження важко, це може оцінити тільки комбустіолог. Тому при наданні ПМД глибина ураження визначається орієнтовно, за відомими клінічними ознаками і описаними пробами.

В Україні розроблена і використовується у більшості випадків класифікація опікових ран за глибиною ураження, запропонована на ІІ конгресі хірургів України (Донецьк, 1998), затверджена і рекомендована для використання в 2002 р. ХХ з'їздом хірургів України.

Згідно з цією класифікації опікові рани за глибиною ураження розділяються на чотири ступеня незалежно від їх етіології і віку потерпілого.

I ступінь: епідермальний опік - гіперемія шкірного покриву, інтерстиціальний набряк, утворення дрібних нерозітнутих пухирів. Самостійне загоєння таких ран завершується упродовж 5-12 днів без утворення рубців і інших наслідків.

II ступінь: дермальний поверхневий опік - утворюються гола дерма і/або відшарований роговий шар епідермісу. У подальшому утворюються напружені пухирі, формується тонкий некротичний струп ясно-жовтого, світло-коричневого або сірого кольору залежно від етіологічного чинника опіку і характеру некрозу. При неадекватному лікуванні або великих ураженнях опіки II ступеня можуть поглибитися за рахунок невідновленої мікроциркуляції в зоні паранекрозу і перетворитися на опіки III ступеня.

III ступінь: дермальний глибокий опік - відшаровування епідермісу на великій площі, поширені пухирі, що зливаються, або наявність обривків епідермісу, білястий, мармуровий або багровий колір голої дерми, наростаючий набряк в зоні опіку, ураження тканин до поверхневої фасції.

IV ступінь: субфасціальний опік - ушкодження і/або оголення тканин, розташованих глибше за власну фасцію або апоневроз. Специфіка таких опіків пов'язана з вторинними змінами, які розвиваються в тканинах в результаті субфасціального набряку, прогресуючого тромбозу судин і навіть ушкодження внутрішніх органів (при високовольтних електричних опіках).

Від точності визначення площі ураження і глибини опіку залежить тактика подальшого лікування. Площу глибокого опіку і загальну площу ураження розраховують за відомим правилом дев'яток і правилом долоні. За правилом дев'яток у дорослих площа поверхні окремих частин тіла і кінцівок розділена умовно і відповідає 9% поверхні усього тіла, або цей показник кратний 9%. Тільки площа зовнішніх статевих органів і промежини, як і площа долоні, складає 1% поверхні тіла. На практиці використовують обидва способи: при обмежених опіках застосовують правило долоні, при великих - правило дев'яток.

Знаючи загальну площу і глибину ураження, можна визначити важкість опікової травми.

1. Легкі опіки - площа ураження менше 5% поверхні тіла.

2. Опіки середньої тяжкості - менше 20% поверхні тіла, а глибокі ураження складають не більше 10%.

3. Важкі опіки - уражено від 20 до 60% поверхні тіла, при цьому на глибокі припадає не більше половини.

4. Украй важкі (критичні) опіки - уражено більше 60% поверхні тіла, з них глибокі - понад половина. Це визначення умовне, без урахування віку, супутньої патології, поєднаної і комбінованої травми та ін.

 Повернутись до змісту

 

 

 

Лікування захворювання

Успіх лікування, а іноді і життя потерпілого часто залежать від своєчасності і повноти надання медичної допомоги в перші години з моменту травми. На жаль, за наявності в Україні більше 30 спеціалізованих опікових центрів і відділень величезна частина обпалених (близько 70%) лікується в загальнохірургічних, травматологічних і інших відділеннях хірургічного профілю.

Збільшення термінів госпіталізації в спеціалізований опіковий центр, як правило, веде до збільшення ускладнень. Затримка госпіталізації на 24 години збільшує вірогідність розвитку різних важких ускладнень: сепсису - в 2,8 рази, синдрому поліорганної недостатності (СПОН) - в 1,2 рази, гострого респіраторного дистресс-синдрома (ОРДС) - в 1,3 рази. Затримка госпіталізації на 2 і більше доби збільшує вірогідність розвитку сепсису в 3,3 рази, ОРДС - в 1,3 рази, СПОН - в 1,6 рази.

Невідкладна допомога

Кожен громадянин країни повинен уміти надати першу допомогу у міру своїх здібностей і можливостей. Відповідно до цього перша допомога ділиться на дилетантську (некваліфіковану), санітарну і спеціальну. Життя і здоров'я постраждалої людини часто залежать від надання першої допомоги особами без спеціальної медичної освіти - дилетантами; у зв'язку з цим необхідно, щоб кожному громадянинові були відомі суть, принципи, правила і послідовність надання першої допомоги. Це необхідно ще і тому, що бувають випадки, коли потерпілому доводиться надавати першу допомогу самому собі - так звана «самодопомога».

Надання ПМД припускає одночасну дію на декілька патологічних компонентів, а саме: ушкоджуючий чинник, больовий чинник, висихання і набряк опікової рани, її інфікування. У арсеналі лікувальних засобів і методів надання ПМД не багато діючих на усі компоненти опікового процесу. Тому поєднують медичні засоби і методи різної дії, що мають знеболюючу, антисептичну дію та здатні відмежувати опікову поверхню від інфікування. Велике значення має долікарська само- і взаємодопомога.

Юридична сторона надання першої допомоги

- Надання першої допомоги потерпілим - це ваше ПРАВО, а не обов'язок! Виняток становлять медичні працівники, рятувальники, пожежники, міліція.

- Людині без свідомості можна і треба надавати допомогу.

- Якщо людина у свідомості - необхідно запитати «Вам допомогти?», якщо вона відмовляється - допомагати не можна.

- Якщо потерпілим є дитина у віці до 14 років і вона знаходиться без близьких, медичну допомогу можна надавати і без її згоди. Якщо дитині 14 років і більше - необхідно запитати згоди у неї і її близьких.

- Якщо потерпілий представляє небезпеку для здоров'я оточення (наприклад, радіаційне, бактеріологічне зараження, явна агресивність та ін.) - допомогу краще не надавати, а викликати спеціалізовану бригаду.

- При суїциїдальних спробах отримувати згоду не треба.

- Не можна перевищувати свою кваліфікацію: не можна давати (призначати) будь-які медикаменти, не можна робити будь-які медичні маніпуляції (вправляти вивихи і тому подібне).

- В кримінальному кодексі існує стаття «Залишення в небезпеці», яка передбачає відповідальність громадянина, що не повідомив про те, що сталося або пройшов повз потерпілого.

Той, хто надає першу медичну допомогу на місці ураження, зобов'язаний вивести постраждалого із зони дії джерела високої температури, агресивної рідини, електрики і так далі, загасити палаючі частини одягу, дати хворому болезаспокійливі засоби, накласти стерильну пов'язку, особливо при великих опіках (можна використовувати звичайне простирадло, пропрасоване гарячою праскою), транспортувати до лікувальної установи самостійно або з бригадою швидкої медичної допомоги.

Багато опіків отримують від  палаючого одягу, особливо коли людина біжить або залишається на ногах. Треба негайно змусити потерпілого лягти, оскільки при бігу посилюється полум'я, а в положенні стоячи є небезпека опіку обличчя, дихальних шляхів. Гасити вогонь можна, використовуючи сухий порошковий вогнегасник, або спробувати збити полум'я відповідним важким тканинним матеріалом - наприклад, вовняною хусткою або ковдрою, якою можна укрити ділянку горіння, або просто мокрою тканиною.

При опіку гарячою або агресивною рідиною - вийняти частину тіла з місткості і швидко, але обережно зняти одяг, просочений окропом або агресивною рідиною. Після цього терміново охолодити місце опіку прохолодною проточною водою впродовж 20-30 хвилин. Цей захід запобігає поглибленню опіку, зменшує больовий чинник, покращує мікроциркуляцію в судинах шкіри і підшкірної клітковини. Чим пізніше застосовано охолодження, тим ефект менш виражений, а іноді навіть шкідливий, оскільки призводить до зменшення тканинної перфузії. Оптимальний час для охолодження опікової поверхні - впродовж першої години з моменту травми. Одяг, який прилипнув до обпаленої шкіри і не горить, суху частину одягу при опіку окропом і гарячою або агресивною рідиною краще не видаляти. При необхідності можна обрізувати ділянки, які заважатимуть накладенню пов'язок. При попаданні на шкіру твердих частинок хімічних речовин необхідно акуратно видалити їх сухим марлевим тампоном, потім промити уражені ділянки шкіри проточною водою. При ураженні електрострумом - вимкнути рубильник, видалити дроти, що торкаються, і металеві предмети, які знаходяться під напругою. Після цього терміново охолодити місце опіку прохолодною проточною водою впродовж 20-30 хвилин.

При хімічному опіку необхідно негайно зняти забруднений одяг, потім обробити уражену поверхню проточною водою, за винятком тих випадків, коли опік отриманий речовиною, взаємодія якої з водою супроводжується реакцією з утворенням тепла (алюміній і його органічні сполуки, концентрована сірчана кислота, фосфор, металевий калій або натрій, негашене вапно). В деяких випадках можна почати промивання до того, як одяг знятий: промивання починають шлангом, поміщеним під одяг. При цьому створюється водний прошарок між одягом, просоченим агресивною рідиною, і шкірою, що значно захищає шкіру від травмуючого агента, знижує його концентрацію. Не можна гасити малими порціями води напалм, що горить на тілі, і складні алюмінієві компоненти, оскільки це може привести до розбризкування речовини, що горить, і збільшення площі опіку. Після промивання ураженої ділянки водою агресивну речовину, яка проникла в глибину шкіри, нейтралізують: при ураженні кислотами - 2-5% розчином гідрокарбонату натрію (харчова сода), при опіках лугом - 1% розчином оцтової кислоти. Інші агресивні рідини нейтралізують специфічними нейтралізаторами у вигляді примочок.

Застосування при хімічних опіках якої-небудь мазі або жирових пов'язок протипоказано, оскільки агресивні хімічні речовини у більшості випадків є жиророзчинними і це може привести до поглиблення ураження, а всмоктування в кров - викликати важкі отруєння і ураження внутрішніх органів. Так, фосфор і його з'єднання, пікринова кислота мають нефротоксичну дію; танінова і фосфорна кислоти викликають ураження печінки і так далі. Усе це повинно враховуватися при проведенні загального лікування, призначенні антидотів, профілактичних засобів. Постраждалі або надаючі їм допомогу не завжди розуміють необхідність тривалого промивання шкіри при хімічних опіках. За даними літератури промивання ран при хімічних опіках прохолодною водою до 1,5-2 годин сприяє якнайшвидшому загоєнню раневої поверхні. Потерпілого з хімічними опіками необхідно доставити в спеціалізоване відділення. Надалі лікування хімічного опіку мало чим відрізняється від лікування термічних опіків.

Усім обпаленим накладають асептичні пов'язки.

При наданні першої допомоги усім обпаленим слід уникати застосування мазевих пов'язок, олій, дублячих речовин, метиленового синього або діамантового зеленого, різних присипок, яєць, молока, бовтанок, розчинів, які змінюють колір раневої поверхні, обмежують відтік раневої рідини. Усе це утрудняє в подальшому обробку опікової поверхні і визначення глибини ураження.

Перевагу потрібно віддавати розчинам антисептиків (бетадина, хлоргексидину) і мазям на гідрофільній основі, що містять сульфацил срібла, - дермазин, аргедин, аргосульфан та ін. Особливе місце в наданні ПМД при опіках займають різні гідрогелі. Гелеві пов'язки, нанесені на рану відразу ж після опіку, чинять охолоджувальну дію попереджають утворення пухирів при поверхневих, епідермальних опіках, зменшують дегідратацію раневої поверхні, при перев'язках не травмують ніжні новоутворені тканини, що обумовлено пластифікуючими властивостями гелів. Недоліком гелів є відсутність у складі більшості зарубіжних гідрогелів лікарських засобів, що вимагає додаткової обробки антисептиками, додаткового знеболення.

При наданні першої медичної допомоги забороняється:

- торкатися руками обпалених ділянок тіла;

- підсікати або сікти пухирі, оскільки епідерміс, що відшарувався, тимчасово грає роль біологічного покриття, запобігає вторинному інфікуванню, сприяє загоєнню ран. Пухирі підсікаються або січуться тільки в стаціонарі, при туалеті або первинній хірургічній обробці ран;

- змащувати рани аптечними або саморобними мазями і присипками, тертою картоплею та ін.;

- видаляти ті, що прилипли, і фіксовані до обпалених поверхонь бітум, каніфоль, клей та ін.

Потерпілим від великих опіків показано щедре питво, бажано з додаванням 1 чайної ложки кухарської солі і 0,5 чайної ложки харчової соди. Прийом більше 500 мл чистої води не показаний через можливість розвитку водної інтоксикації і блювоти у обпалених.

Вирішення питання про необхідність транспортування потерпілого в стаціонар

При поверхневих опіках (до 10% поверхні тіла) і при задовільному стані потерпілого, а також можливості самостійного пересування - хворого направляють в поліклініку або найближчий травмпункт. При опіках у дорослих більше 10%, а у дітей і осіб похилого віку - більше 5% поверхні тіла виникає необхідність стаціонарного лікування, а значить - транспортування в найближче хірургічне або опікове відділення. Показаннями для госпіталізації також є:

- опіки на виробництві, при групових і масових травмах і надзвичайних ситуаціях;

- опіки в ділянці обличчя і шиї з ТІУ і без них;

- опіки важливих у функціональному і косметичному відношенні частин тіла (кисть, стопа, великі суглоби, промежина і зовнішні статеві органи);

- опіки, які комбінуються або поєднуються з іншими видами ушкоджень;

- опіки у осіб з важкою супутньою патологією (цукровий діабет, важкі серцево-судинні захворювання, захворювання ендокринної і нервової систем, легенів, печінки, нирок).

Транспортування потерпілого в стаціонар.

Перед транспортуванням необхідно забезпечити прохідність верхніх дихальних шляхів потерпілого, знеболити, використовуючи для цього нейролептики (дроперидол 2-4 мл внутрішньовенно), що дозволяє захистити хворого від можливості розвитку больового шоку або для купірування вже розвинутого шоку. З наркотичних аналгетиків перевага віддається препаратам, які менше впливають на дихальний центр (промедол). При транспортуванні потерпілого реаніматологом може використовуватися морфін в дозі 0,005-0,01 міліграм/кг, оксибутират натрію 50-100 міліграм на 1 кг маси тіла потерпілого. У більшості випадків під час транспортування показано введення Діазепаму (седуксена, сибазона) в дозі 0,3-0,5 міліграм на 1 кг маси тіла хворого.

Консервативне лікування

Легкі опіки у дорослих можна лікувати амбулаторно. Лікування дітей з легкими опіками залежить від локалізації ураження і вимагає індивідуального підходу. Усі інші опіки підлягають лікуванню в спеціалізованих опікових стаціонарах відразу або після консультації комбустіолога по санавіації.

Знеболення. Купірування больового синдрому є обов'язковим в лікуванні потерпілих і входить в перелік заходів ПМД при опіках. Для цього використовують охолодження ураженої ділянки (про це вказувалося вище), введення аналгетиків, нейролептиків, антигістамінних препаратів. При різко вираженому больовому синдромі або психічному збудженні потерпілому показано введення наркотичних аналгетиків. Зазвичай аналгезія робиться ненаркотичними аналгетиками: трамадол 1-2 міліграми/кг або дипидолор 50-100 мкг/кг з Діазепамом (седуксеном) 0,2-0,3 мкг внутрішньовенно. Внутрішньом'язове або підшкірне введення цих препаратів у стадії важкого шоку не лише не ефективне в результаті порушення мікроциркуляції, але в якійсь мірі небезпечно, оскільки в подальшому після виходу з шоку воно може посилити інтоксикацію при всмоктуванні з місця депонування.

Інфузійна терапія (у периферичні вени). Інфузійну терапію починає медичний персонал травмпунктів або бригад швидкої медичної допомоги при діагностиці опікового шоку.

При підозрі на отруєння продуктами горіння і ТІУ необхідно винести потерпілого з приміщення на свіже повітря, почати оксигенотерапію зволоженим киснем із швидкістю 10-12 л/хв. При дихальній недостатності III ступеня або апное - показана термінова інтубація трахеї і проведення штучної вентиляції легенів. При важкому ТІУ або транспортуванні потерпілого більше 30 хвилин показана трансфузійна терапія в об'ємі 10-20 мл/кг в годину у дорослих і 20-30 мл/кг в годину у дітей (0,9% розчин хлориду натрію, розчин Рінгер-лактат, реополіглюкін, препарати гідрооксіетилкрохмалю в дозі 4-8 мл/кг в годину). Наявність ТІУ має на увазі зменшення об'єму трансфузійної терапії в середньому на 15%. Респіраторна підтримка в цьому випадку обов'язкова.

Антигістамінні препарати допомагають нормалізувати загальний стан, попереджають різні алергічні реакції.

В процесі транспортування більше години необхідно налагодити інгаляції кисню, аналгезію наркотичними і ненаркотичними препаратами, якщо немає нудоти і блювоти - забезпечити потерпілого питвом лужних і лужно-сольових розчинів. Потрібне також постійне введення плазмозамінників і сольових розчинів. За показниками вводять кардіотоніки, сечогінні, бронхолітики, гормональні препарати, проводять симптоматичне лікування.

Перед транспортуванням і під час його хворі з опіками обличчя, які поєднуються з ТІУ за відсутності ознак асфіксії, не слід накладати трахеостому навіть при явних ознаках ураження трахеї і бронхів продуктами горіння, оскільки це значно ускладнює стан потерпілого. Ці ураження відмінно коригуються консервативно із застосуванням серцевих засобів, бронхолітиків, кортикостероїдних гормонів, інгаляцій кисню, внутрішньовенного введення 30% тіосульфату натрію.

При ларингобронхоспазмі показані інгаляції фліксотида або беродуала, або внутрішньовенно повільно 2,4% розчин еуфілліну 2-4 міліграми/кг, потім 0,75 міліграм/кг в годину - до нормалізації стану.

Таким чином, грамотне і уміле надання ПМД на догоспітальному етапі скорочує терміни лікування, знижує відсоток ускладнень, збільшує шанси на виживання при важких опіках. Своєчасно почата інфузійна терапія опікового шоку значно зменшує розлади мікроциркуляції, запобігає поглибленню ран за рахунок дії на зону паранекрозу, а також розвиток раннього опікового сепсису. При наданні допомоги обпаленим на догоспітальному етапі не слід користуватися барвниками і іншими речовинами, що маскують стан рани, ускладнюють її огляд і первинну хірургічну обробку в стаціонарі.

Знання принципів визначення глибини і площі ураження медичними працівниками швидкої і невідкладної допомоги, приймальних відділень стаціонарів і травмпунктів дозволяє робити правильне сортування потерпілих при групових і масових ураженнях. Транспортування важкообпалених в спеціалізоване відділення повинне проводитися в найближчі години з моменту травми за участю реаніматолога при тривалій в реанімобілі протишоковій терапії. Це дозволить надати своєчасну спеціалізовану допомогу, зменшити кількість важких ускладнень з боку рани і загального статусу потерпілого, а іноді - зберегти життя людини.

Місцеві лікувальні заходи при опіку повинні починатися з моменту ушкодження шкіри на догоспітальному етапі. Від своєчасності і якості їх проведення залежать подальший перебіг раневого процесу і його результат. Дії обпаленого і людей, що оточують його, мають бути спрямовані на негайне зниження температури пошкодженої ділянки шкіри для запобігання подальшому прогріванню і альтерації тканин. Найчастіше охолодження термічних опіків здійснюється холодною водою, потім рани обробляють препаратами, що містять анестетик, - аерозолем пантенол, офлокаїновою маззю і так далі. При хімічних опіках рани промивають проточною водою 15-20 хвилин, потім при опіках кислотою накладають пов'язку з розчином харчової соди, при лужних опіках - із слабким розчином оцтової кислоти. Після цього хворого негайно транспортують в опіковий центр або найближче хірургічне відділення. Застосування в якості першої допомоги агресивних речовин (спирт і спиртовмісні рідини), а також жирових мазей і емульсій (зокрема, препаратів типу «рятувальник») протипоказано, оскільки це призводить до посилення альтерації, загибелі тканин в зоні паранекрозу, поглибленню опікової рани.

Ретельний туалет і/або первинну хірургічну обробку опікової рани доцільно проводити після госпіталізації в опіковий центр, де точно визначається глибина і площа ураження.

Найдоцільніше для обробки опікових ран в перший тиждень лікування при поверхневих опіках з відсутністю вираженої ексудації і нагноєння застосовувати креми на основі сульфадіазину срібла - фламазин, дермазин, альгосульфан та ін. Препарати є ефективними, застосовуються дуже широко, лікарська форма дозволяє наносити їх на будь-які поверхні, побічних ефектів не спостерігається, оскільки срібло знаходиться в пов'язаному виді (сіль) і не чинить системної дії на організм. При поверхневих опіках застосування крему сульфадіазина срібла цілком виправдане, оскільки при неускладненій течії раневого процесу препарат не викликає больових відчуттів, не має вікових обмежень для використання. У більшості випадків при поверхневих опіках застосування крему на основі солі срібла вистачає для повної епітелізації рани.

Волого-висихаючі пов'язки із застосуванням розчинів антисептиків пішли в минуле, як неефективні, що травмують раневу поверхню, викликають болючі відчуття при їх зміні. За сучасними вимогами усі опікові рани ведуться під багатошаровими (багатокомпозитними) пов'язками.

На першій стадії раневого процесу з явищами ексудації застосовують мазі на сучасній гідрофільній полімерній основі. Основні вимоги до лікарських засобів для місцевого застосування в першій фазі раневого процесу: широкий спектр антимікробної дії, місцевоанестезуючий ефект, гідрофільна гіперосмолярна основа (поліетиленоксид, проксанол), яка здатна поглинати ексудат до 350-600% упродовж 20-24 годин, хороше розтікання по раневій поверхні, її змочування і проникнення в раневі порожнини. Представниками цієї групи мазей є левомеколь, нітацид, мірамістинова мазь та ін. При больовому синдромі використовують мазі левосин і офлокаин, оскільки до їх складу входить місцевий анестетик. Усі перев'язки здійснюються тільки після гігієнічних ванн з шампунями або антисептиками.

Застосування мазей на жирових ланолин-вазелінових або емульсивних основах в першій фазі раневого процесу протипоказано у зв'язку з вираженою ексудацією, нейтрофільною і макрофагальною реакцією, результатом яких є утворення гною. Оклюзійний ефект і низька біодоступність препаратів на жировій основі призводять до порушення течії раневого процесу.

Препарати, вживані на другій стадії раневого процесу, коли відбувається проліферація і міграція фібробластів, ріст судин формування грануляційної тканини, біосинтез і фібриллогенез колагену, повинні мати такі ефекти: надійний захист грануляційної тканини від механічного ушкодження і висихання, профілактика вторинного інфікування рани, нормалізація обмінних процесів завдяки відновленню мікроциркуляції, спрямована стимуляція репаративних процесів в рані. Найраціональніше в цій стадії призначати багатокомпонентні мазі, що складаються з антибактеріальної речовини і синтетичної основи, до складу якої входить пропіленгліколь, вазелінова олія, спирти вищих кислот, що забезпечують оптимальні умови для репаративних процесів. Мазі з вираженим гіперосмолярним ефектом в цій ситуації застосовувати недоцільно, оскільки вони ведуть до висихання рани і порушення процесів репарації.

На третій стадії раневого процесу, коли відбуваються епітелізація, фіброз, організація рубця до препаратів для місцевого лікування пред'являються такі вимоги: ефективний захист рани від висихання, травм, запобігання вторинному інфікуванню ран, профілактика аномальної проліферації і диференціації фібробластів з формуванням гіпертрофічних і келоїдних рубців, прискорення епітелізації, спрямована стимуляція і регуляція репаративних процесів в рані і забезпечення оптимальних умов для реорганізації рубця. Тому на цій стадії раневого процесу показані мазі, що містять глюкокортикостероїдні гормони і антибактеріальний компонент. Використовують також мазі на жировій основі для запобігання травмуванню молодого епідермісу.

Представлені принципи місцевого лікування ран ідентичні і для лікування глибоких опікових ран. Проте основним і єдиним радикальним способом лікування глибоких опіків являється хірургічне видалення нежиттєздатних тканин (некректомія) з подальшим закриттям рани розщепленими або складними клаптями.

Таким чином, дія кожного лікувального препарату для лікування опікових ран має свої показання і часові проміжки, залежні від стадії раневого процесу. Не існує універсальних мазей і кремів для місцевого лікування опіків. Грамотне використання лікарських засобів дозволяє прискорити загоєння ран, зменшити страждання хворого, скоротити терміни лікування і заощадити матеріальні засоби.

 Повернутись до змісту

 

 

 

До яких докторів звертатися 

Лікар швидкої допомоги

Комбустіолог

Хірург

 

 

Використована література.

1. Гусак В.К. та ін. Тактика транспортування обпечених в стані опікового шоку. Метод. рекоменд. — Донецьк, 2001. — 20 с.

2. Фісталь Е.Я., Козинець Г.П., Самойленко Г.Є., Носенко В.М. Перші етапи допомоги і транспортування обпечених дітей. Метод. рекоменд. — Київ-Донецьк, 2008.

3. Гусак В.К., Анищенко Л.Г., Сперанский И.И., Гордон М.С. Комплексная терапия и ранняя реабилитация больных с ожогами кисти. Метод. рекоменд. — Донецк-Ижевск, 1990. — 19 с.

4. Фісталь Е.Я. та ін. Класифікація опікових ран за глибиною ураження. Метод. рекоменд. — Донецьк, 2003. — 16 с.

5. Боенко С.К., Полищук С.А., Родин В.И. Поражения дыхательных путей у обожженных. — К.: Здоровье, 1990. — 134 с.

6. Фісталь Е.Я., Козинець Г.П., Самойленко Г.Є. та ін. Комбустіологія. — К., 2004. — 184 с.

7. Парамонов Б.А., Порембский Я.О., Яблонский В.Г. Ожоги: Руков. для врачей. — СПб.: СпецЛит, 2000. — 480 с.

8. Медицина катастроф (основы оказания медицинской помощи пострадавшим на догоспитальном этапе)/ Под ред. Х.А. Мусалатова. — М., 2002. — 440 с.

 

Повернутись до змісту

 

 

 





Вверх