Замовити дзвінок
Звоните в Киев
Киев
Здоров’я від А до Я
Здоровий спосіб життя
24.12.2013
Текст підготовлено: Алена Кондратенко
Переломи стегнової кістки

бедро

Визначення поняття (що це?)

Причини

Механізми виникнення та розвитку (патогенез)

Клінічна картина (симптоми та синдроми)

Діагностика

Лікування

До яких лікарів звертатись

Джерела
 

  

 

Визначення поняття 

Переломи стегнової кістки є важкими ушкодженнями опорно-рухового апарату, часто супроводжуються травматичним шоком і вимагають стаціонарного лікування. На їх частку доводиться від 3,5% до 13% усіх видів переломів.

Виділяють переломи проксимального відділу, діафізу і дистального відділу стегнової кістки.

Переломи голівки і шийки стегнової кістки є внутрішньосуглобовими або медіальними, а переломи області рожна відносяться до позасуглобових ушкоджень або латеральних.

Переломи шийки стегнової кістки. Переломи проксимального відділу стегна (шийки і області рожна) складають близько 30% усіх переломів цієї кістки.

Повернутись до змісту

 

 

Причини захворювання 

Переломи шийки стегнової кістки. У 70% випадків вони трапляються в осіб літнього (60-74 роки) і старечого віку (75 і більше років). При їх виникненні не потрібно додаткової значної травмуючої сили. Це пов'язано з тим, що в цьому віці відзначається зниження тонусу мускулатури, виражений остеопороз, понижена пружність і міцність кісток, шийно-діафізарний кут зменшений. Усі ці зміни більше виражені у жінок, тому переломи цієї локалізації зустрічаються у них в 3 рази частіше, ніж у чоловіків.

Латеральні або переломи рожна частіше зустрічаються після 70 літнього віку, що пов'язано з різким остеопорозом цієї області, особливо у жінок, у яких переломи виникають в 7 разів частіше, ніж у чоловіків. Проте останніми роками виявлена тенденція до "омолоджування" переломів проксимальної частини стегна. Ці переломи виникають як у жінок, так і у чоловіків працездатного віку (40+2).

Переломи великого і малого рожна. Причиною перелому великого рожна частіше є пряма травма, рідше - надмірне скорочення м'язів, що відводять стегно.

Переломи діафізу стегнової кістки. Переломи діафізу стегнової кістки можуть виникати як в результаті прямого, так і непрямого механізму травми. Вони складають 20-25% від усіх переломів нижньої кінцівки і дуже часто супроводжуються розвитком шоку.

Переломи дистального відділу стегнової кістки зустрічаються порівняно рідко. Вони відносяться до внутрішньосуглобових ушкоджень і виникають в наслідок прямого і непрямого механізму травми. Розрізняють переломи одного з виростків і обох виростків стегнової кістки (міжвиросткові Y - і Т - подібні). Ізольовані переломи виростків виникають зазвичай при різкому відхиленні гомілки досередини (перелом внутрішнього виростка) або дозовні (перелом зовнішнього виростка). Переломи обох виростків частіше виникають в результаті падіння з великої висоти на випрямлену ногу.

Переломи виростків великогомілкової кістки. Переломи виростків великогомілкової кістки є внутрішньосуглобовими ушкодженнями і виникають найчастіше при падінні на прямі ноги або при відхиленні гомілки дозовні або досередини.

Повернутись до змісту

 

 

Механізми виникнення і розвитку захворювання (патогенез) 

Переломи шийки стегнової кістки. Залежно від рівня ушкодження шийки стегна переломи діляться на субкапітальні, при яких площина перелому проходить на місці або поблизу переходу голівки в шийку; інтермедіарні (трансцервікальні), при яких лінія перелому розташовується в середній частині шийки стегнової кістки і базальні переломи, що проходять в області основи шийки стегна.

Переломи шийки стегнової кістки в молодому і середньому віці відбуваються зазвичай при додатку значної фізичної сили, наприклад при падінні з висоти, автомобільних аваріях і тому подібне. У осіб літнього і старечого віку для виникнення аналогічних ушкоджень буває досить незначної дії, частіше при аддукційному механізмі травми (падінні на бік), рідше - при абдукційному механізмі (опора і падіння з розведеними ногами). Іноді для виникнення ушкодження цих переломів у осіб літнього і старечого віку досить спіткнутися і впасти на рівному місці. Часто для виникнення перелому досить невдалого повороту в ліжку або іншого різкого руху. При аддукційному переломі за рахунок приведення дистального фрагмента шийно-діафізарний кут зменшується, виникає coxa vara. При абдукційному - дистальний фрагмент відведений дозовні, шийно-діафізарний кут збільшується (coxa valga) або практично не змінюється.

Латеральні або переломи рожна стегнової кістки. Механізм виникнення цих ушкоджень такий, як переломи шийки стегна.

Повернутись до змісту

 

 

Клінічна картина захворювання (симптоми і синдроми)

Переломи шийки стегнової кістки. 1. Хворий скаржиться на біль в області тазостегнового суглоба, що локалізується під пупартовою зв'язкою. Біль посилюється при пальпації. При спробі зробити пасивні і активні рухи, а так само при осьовому навантаженні стегна або шийки (биття по п'яті випрямленої кінцівки або по області великого рожна) біль різко посилюється.

2. Характерною є зовнішня ротація пошкодженої кінцівки, про яку можна судити по положенню надколінка і переднього відділу стопи. При черезвертлюжних переломах ротація особливо виражена, і зовнішній край стопи нерідко торкається площини столу, медіальні переломи супроводжуються меншою зовнішньою ротацією, а при вбитих абдукційних медіальних переломах вона може бути зовсім відсутньою.

3. Хворий не в змозі підняти і утримати випрямлену в колінному суглобі ногу. При спробі підняти пошкоджену кінцівку п'ята ковзає по поверхні ліжка (позитивний симптом "прилиплої п'яти").

4. Набряк і гематома в області великого рожна зазвичай виникають через декілька днів і характерні для латеральних переломів. При медіальних переломах відзначається посилення пульсації стегнової артерії під пупартовою зв'язкою (позитивний симптом С. С. Гирголава), оскільки стегнова артерія знаходиться на передній поверхні тазостегнового суглоба і при переломі шийки стегна периферичний відламок ротирується дозовні і підводить її.

5. При переломах рожнів зі зміщенням, а також при медіальних переломах з формуванням варусного положення стегна відзначається укорочення кінцівки до 3-4 см, яке називають надацетабулярним. 

6. При переломах зі зміщенням великого рожну знаходиться вище за лінію Розер-Нелатона, виявляється порушення рівнобедреності трикутника Бріана.

При вбитих переломах ряд перерахованих симптомів (укорочення і ротація кінцівки, симптом "прилиплої п'яти") виражені слабо або відсутні. Хворий може самостійно ходити. Остаточно визначити характер ушкодження допомагає рентгенологічне дослідження.

Латеральні або переломи рожна стегнової кістки. Клінічні прояви при переломах рожнів схожі з такими як при переломах шийки. Черезвертлюжні переломи нерідко з багатьма уламками та з відривом малого рожна.

Переломи великого і малого рожна. Відзначається місцева хворобливість, обмеження або повна відсутність активного відведення стегна. Вирішальне значення має рентгенологічне обстеження.

При незначному зміщенні відламків, яке часто відзначається у разі прямої травми, лікування зводиться до іммобілізації кінцівки в положенні відведення впродовж 6 тижнів. При відривних переломах зі зміщенням відламків проводиться відкрита репозиція і фіксація фрагментів стегна шурупами.

Ізольовані переломи малого рожна зустрічаються виключно рідко і виникають в результаті різкого скорочення клубово-поперекового м'яза. Клінічно це ушкодження супроводжується болем в проекції малого рожна, що посилюється при згинанні стегна в тазостегновому суглобі під кутом більше 90о.

Переломи діафізу стегнової кістки. Залежно від локалізації виділяють переломи у верхній, середній і нижній третині. У дорослих, як правило, виникає типове зміщення відламків залежно від рівня перелому. У дітей досить часто виникають підокісні переломи, що не супроводжуються значним зміщенням відламків.

При переломах стегна у верхній третині і на межі її з середньою третю виникає типова деформація з викривленням стегна опуклістю дозовні (типу "галіфе"), що супроводжується анатомічним укороченням кінцівки. Причому чим вище зона перелому, тим чіткіша деформація. Вона пояснюється відведенням і згинанням проксимального відламка під впливом сідничних м'язів і сгиначів; дистальний відламок в результаті дії аддукторів встановлюється в положенні приведення і зовнішньої ротації через тяжкість периферичного відділу кінцівки.

Переломи стегна в середній третині можуть не супроводжуватися порушенням осі, проте укорочення кінцівки і зовнішня ротація периферичної її частини завжди є присутніми.

При переломах стегна в нижній третині при огляді виявляється деформація і значна припухлість в області колінного суглоба. По передній поверхні пальпаторно визначається западання м'яких тканин, що пояснюється типовим зміщенням дистального відламка назад під впливом литкового м'яза. При значному його зміщенні може ушкоджуватися судинно-нервовий пучок, що проявляється зблідненням і похолоданням стопи і гомілки, відсутністю пульсу на артеріях стопи, появою зон зниження чутливості. Клінічний прояв ішемічного синдрому в цих випадках залежить від виду ушкодження підколінних судин і міри розвинутої ішемії кінцівки. Незважаючи на типову клінічну картину, проведення рентгенологічного дослідження потрібне в усіх випадках при підозрі на ушкодження кістки. Це дозволяє уточнити діагноз і вибрати оптимальний метод лікування хворого. Переломи дистального відділу стегнової кістки. При ізольованому переломі зовнішнього виростка зі зміщенням відламків виникає вальгусне відхилення гомілки (genu valgum), при переломі внутрішнього виростка зі зміщенням - варусне відхилення гомілки (genu varum). При переломах обох виростків зі зміщенням може виявлятися анатомічне укорочення кінцівки. Окрім цього суглоб різко збільшений в об'ємі через гемартроз, кінцівка займає вимушене положення: нога злегка зігнута в колінному і тазостегновому суглобах. Активні і пасивні рухи в колінному суглобі різко хворобливі. При пальпації - посилення болю і симптом балотування надколінка.

Переломи виростків великогомілкової кістки. Розрізняють переломи зовнішнього виростка, внутрішнього виростка, а також Т- і У-подібні переломи обох виростків. Переломи виростків можуть бути імпрессійними і за типом відколювання. Їм можуть супроводити ушкодження менісків, зв'язкового апарату колінного суглоба, переломи міжвиросткового підвищення великогомілкової кістки, переломи голівки малогомілкової кістки та ін.

Клінічна картина при переломах виростків великогомілкової кістки відповідає внутрішньосуглобовому ушкодженню: суглоб збільшений в об'ємі, нога трохи зігнута, виявляється гемартроз за симптомом балотування надколінка. Гомілка відхилена дозовні при переломі зовнішнього виростка або досередини при переломі внутрішнього виростка. Поперечний розмір великогомілкової кістки в області виростків збільшений порівняно із здоровою ногою, особливо при Т- і У-подібних переломах. При пальпації області перелому різко хвороблива. Характерна бічна рухливість в колінному суглобі при розігнутій гомілці. Активні рухи в суглобі відсутні, пасивні рухи викликають різкий біль. Підняти випрямлену ногу хворий не може. Іноді ушкодження зовнішнього виростка супроводжується переломом голівки або шийки малогомілкової кістки. При цьому може пошкоджуватися малогомілковий нерв, що розпізнається при порушенні чутливості, а також руховим порушенням стопи.

Повернутись до змісту

 

 

Діагностика захворювання

Рентгенологічне дослідження дозволяє уточнити діагноз і виявити особливості перелому.

Повернутись до змісту

 

 

Лікування захворювання

Консервативне лікування.

Переломи шийки стегнової кістки. Перша допомога при ізольованому переломі проксимального відділу стегна полягає в знеболенні і іммобілізації пошкодженої кінцівки стандартною шиною Дитерихса або трьома шинами Крамера.

При використанні методів лікування медіальних переломів стегна, пов'язаних з тривалою нерухомістю у осіб літнього і старечого віку смертність складає більше 20%. У хворих нерідко виникають застійні пневмонії, тромбоемболії, інфекцій сечовивідних шляхів і пролежнів, в стадію декомпенсації переходить супутня хронічна патологія. Несприятливі умови кровопостачання проксимального фрагмента стегнової кістки, особливо при субкапітальних аддукційних переломах, і наявність різальних і ротаційних сил негативно впливають на процес зрощення, який в області позбавленого окістя шийки може бути тільки первинним. Консолідація перелому при консервативному лікуванні настає лише у 20 %, у 60 % потерпілих виникає неправдивий суглоб шийки і асептичний некроз голівки стегна. У зв'язку з цим основним і оптимальним є оперативний метод лікування. До оперативного втручання іммобілізацію здійснюють за допомогою скелетного витягнення за горбистість великогомілкової кістки або деротаційного гіпсового "чобітка". Використання кокситной гіпсової пов'язки і скелетного витягнення, як самостійних методів, практично не застосовують.

У виснажених і ослаблених хворих, з хронічними супутніми захворюваннями у стадії декомпенсації, у тих, хто до операції вже не ходив, хворим з порушеннями психіки (старечий маразм) оперативне лікування протипоказане. Цим хворим проводять функціональне лікування ранніми рухами. З перших днів призначають лікувальну фізкультуру, дихальну гімнастику і масаж грудної клітки, присаджують хворого в ліжку. Іммобілізація кінцівки проводиться гіпсовим "чобітком" або скелетним витягненням впродовж 10-15 днів з моменту травми, а потім хворого навчають ходьбі за допомогою милиць. Зрощення перелому при цьому методі лікування ніколи не настає і хворий вимушений користуватися милицями упродовж усього життя. Причинами незрощення переломів цієї локалізації при консервативному лікуванні є значне порушення кровообігу центрального відламка, відсутність окістя в місці ушкодження і наявність синовіальної рідини, що уповільнює регенерацію.

Найбільш типовими пізніми ускладненнями медіальних переломів є формування неправдивого суглоба шийки, асептичний некроз голівки і, як наслідок, розвиток деформуючого артрозу тазостегнового суглоба. У таких випадках за відсутності протипоказань робиться ендопротезування суглоба.

Латеральні або переломи рожна стегнової кістки. Латеральні переломи як при консервативному, так і при оперативному лікуванні, зростаються значно краще за медіальних. Це пояснюється тим, що кровопостачання проксимального фрагмента страждає значно менше, ніж при переломах шийки стегна область рожна покрита окістям, одним з основних джерел репаративного остеогенезу.

Основним методом лікування переломів області рожна зі зміщенням відламків є метод постійного скелетного витягнення і (чи) остеосинтез. Вибір методу лікування у кожному конкретному випадку має бути строго індивідуальним. При цьому слід враховувати характер перелому, вік хворого, наявність супутньої патології, соціальний статус хворого і міру вірогідності можливих ускладнень при виборі кожного з методів лікування.

При переломах із задовільним стоянням відламків у осіб молодого віку можливе застосування кокситної гіпсової пов'язки, яка фіксує пошкоджену кінцівку 2 - 3,5 місяці. У схожій ситуації у осіб літнього і старечого віку застосовують метод постійного скелетного витягнення. При переломах зі зміщенням центральний відламок знаходиться в положенні відведення через дії сідничної групи м'язів. Тому скелетне витягнення проводиться в положенні відведення пошкодженої ноги. Величина кута відведення кінцівки дорівнює куту відведення центрального відламка. Після зняття скелетного витягнення (6 тижнів з дня травми) хворим дозволяють ходити за допомогою милиць без навантаження на хвору ногу. Навантажувати кінцівку дозволяють через 4,5 - 5 місяці з моменту перелому після виконання контрольної рентгенограми.

Переломи великого і малого рожна. Лікування, як правило, консервативне.

Переломи діафізу стегнової кістки. Лікування переломів діафізу стегна при необхідності повинне розпочинатися з протишокових заходів. Вибір методу лікування залежить від характеру перелому і його локалізації,  віку хворого і наявності супутньої патології.

Основним методом лікування діафізарних переломів стегна зі зміщенням відламків у дорослих являється метод постійного скелетного витягнення з первинним вправляючим вантажем по осі стегна близько 15% ваги тіла хворого. Індивідуальний вправляючий вантаж підбирається по рентгенограмі, проведеній через 24 - 48 годин від початку лікування.

Спиця Кіршнера проводиться за надвиросткову область стегнової кістки, а клейове витягнення здійснюють за гомілку (вантаж 1-2 кг), стопа утримується в нейтральному положенні за допомогою підстопника (вантаж 1 кг).

При переломах діафізу стегна в нижній третині, надвиросткових переломах, вираженому травматичному синовіті, проникненні тріщин до субхондральної зони скелетна тяга здійснюється за горбистість великогомілкової кістки. Лікування проводять на шині Белера. Здорова кінцівка має бути розігнутою в колінному і тазостегновому суглобі і впиратися в спеціальний упор, укріплений до ножної спинки ліжка. Тривалість такого лікування - 6 тижнів.

В особливо складних випадках зміщення відламків перелому нижньої третини діафізу стегна слід застосовувати скелетне витягнення двома тягами:

1. За надвиросткову область периферичного відламка перпендикулярно осі стегна і

2. За горбистість великогомілкової кістки по осі стегна.

Переломи дистального відділу стегнової кістки. Переломи дистального відділу стегнової кістки без зміщення відламків лікують методом іммобілізації гіпсовою пов'язкою (3-5 тижнів) або по І. Р. Вороновичу: застосовують бічний компресійний остеосинтез спицями з наполегливими майданчиками. Цей метод дозволяє виконати усі 4 принципи лікування внутрішньосуглобових ушкоджень :

-    Ідеальна репозиція перелому (з точністю до 2 мм., оскільки тільки при такому зміщенні суглобових поверхнів можлива регенерація гіалінового хряща).

-    Надійна фіксація відламків на увесь період консолідації.

-    Рання функція (для повноцінної функції хряща і його обмінних процесів).

-    Пізнє навантаження на пошкоджений суглоб.

До фіксації проводять пункцію колінного суглоба з метою евакуації крові і введення в суглоб 20-30 ml 1% розчину новокаїну. Впродовж перших 7-10 днів після травми часто виникає необхідність повторних пункцій суглоба і евакуації крові, що є одним із способів профілактики посттравматичного артрозу. Скелетне витягнення за надлодижкову область або горбистість великогомілкової кістки з використанням бічної тяги впродовж 4-6 тижнів дозволяє у ряді випадків досягти репозиції відламків.

Переломи виростків великогомілкової кістки. При переломах виростків гомілки без зміщення роблять пункцію суглоба для аспірації крові і введення 20-40 мл 1% розчину новокаїну. Пошкоджена кінцівка фіксується циркулярною гіпсовою пов’язкою. З 2-го дня рекомендується вправи для чотирьоххглавого м'яза стегна. Хода за допомогою милиць без навантаження на хвору ногу дозволяється через тиждень. Гіпсову пов'язку знімають через 6 тижнів. Навантажувати ногу дозволяють через 4-4,5 місяці після перелому. При ранньому навантаженні може статися імпресія пошкодженого виростка.

При переломі виростка зі зміщенням застосовується як консервативне, так і оперативне лікування.

В деяких випадках при переломах зі зміщенням, особливо при осколкових, Т і V -подібних переломах може бути застосоване постійне скелетне витягнення. При цьому кінцівку хворого укладають на шину Белера, спицю проводять через кістку п'яти, вантаж по осі гомілки 4-5 кг. Тривалість лікування цим методом - 4-5 тижнів, після чого кінцівку фіксують гонитною гіпсовою пов'язкою. Подальше лікування таке, як при переломі виростків без зміщення відламків.

Фізіологічний метод з добрими результатами лікування запропонував І. Р. Воронович.

Хірургічне лікування 

Переломи шийки стегнової кістки. Хірургічне лікування, метою якого є точна репозиція і міцна фіксація фрагментів, проводять на 2-3 добу з моменту травми. В арсенал хірургічного лікування входять остеосинтез перелому, а також ендопротезування тазостегнового суглоба. Операцію проводять під наркозом. Для фіксації переломів шийки стегна запропонована велика кількість металоконструкцій. На сьогодні найбільш популярними для цих цілей є компресуючі шурупи і цвях Смит-Петерсона. Для визначення життєздатності голівки стегна використовується радіоізотопна діагностика (сканування), комп'ютерна томографія і дослідження за допомогою ядерномагнитного резонансу. Ці методи дозволяють скласти чітке уявлення про міру порушення кровопостачання голівки стегнової кістки. Якщо її кровопостачання повністю або майже повністю відсутнє , то найбільш раціональним у цих хворих є ендопротезування тазостегнового суглоба.

У післяопераційному періоді для іммобілізації кінцівки застосовують або скелетне витягнення за горбистість великогомілкової кістки з вантажем по осі 2-3 кг, або деротаційний "чобіток". Для профілактики післяопераційних ускладнень важливою є активізація хворого в ліжку і дихальна гімнастика, що призначаються хворому вже в перші дні після оперативного втручання. Після зняття швів (на 12-14 добу) хворого навчають ході за допомогою милиць без навантаження на оперовану ногу. Наступати на кінцівку дозволяють лише через 5-6 місяці з моменту операції за відсутності рентгенологічних ознак асептичного некрозу голівки стегна. Працездатність відновлюється через 8-18 місяців.

Латеральні або переломи рожна стегнової кістки. Лікування методом скелетного витягнення, особливо для осіб старечого віку, є вкрай обтяжливою процедурою і часто супроводжується розвитком пролежнів, пневмоній і інфекційних ускладнень сечовивідних шляхів. У зв'язку з цим останнім часом частіше перевага віддається оперативному втручанню, спрямованому на активізацію хворого і запобіганню вищепереліченим ускладненням. Природно, ризик відкритої репозиції відламків і подальшого остеосинтезу не повинен значно перевищуватися при використанні інших методів лікування. Операцію роблять на 2-5 день з моменту перебування, до втручання здійснюють скелетне витягнення і проводять передопераційну підготовку. Найчастіше фрагменти стегна фіксують Г-подібною пластиною. З перших днів після операції проводять заняття ЛФК, якщо дозволяє загальний стан хворого, його навчають самостійній ході за допомогою милиць без навантаження на оперовану кінцівку. Летальність в ранньому післяопераційному періоді складає 6-12%.

Консолідація перелому залежно від його характеру і способу лікування настає через 3 - 5 - 7 місяців з моменту травми. Навантаження на пошкоджену кінцівку дозволяють після оцінки результатів контрольної рентгенограми, але не раніше чим через 4,5 - 6 місяців.

При неможливості застосування із-за ослабленого стану хворого і супутньої патології жодного з вищеназваних методів використовують лікування ранніми рухами. Консолідація перелому при цьому, як правило, не відбувається, летальність складає близько 30%.

Переломи діафізу стегнової кістки. До абсолютних показань для оперативного лікування відносяться: 1) відкриті переломи; 2) переломи з ушкодженням судинно-нервового пучка; 3) подвійні переломи; 4) переломи з інтерпозицією м'яких тканин; 5) переломи у хворих з психічними розладами. До відносних показань відноситься наявність поперекового перелому стегнової кістки. В усіх випадках оперативного лікування слід прагнути до виконання стабільно-функціонального остеосинтезу (накістковий остеосинтез пластинами або остеосинтез апаратами зовнішньої фіксації), який дозволяє досягти найкращих функціональних результатів.

Переломи дистального відділу стегнової кістки. Оперативне втручання, проте, має ті переваги, що дозволяє точніше репонувати відламки, провести їх міцну фіксацію і, завдяки цьому, раніше почати функціональне лікування (2-3 тижні з моменту операції). Повне навантаження на пошкоджену кінцівку дозволяють не раніше чим через 3,5-4,5 місяці.

Переломи виростків великогомілкової кістки. Оперативне лікування показане при безуспішному консервативному лікуванні. Операцію роблять на 4-5 день після травми: відкриту репозицію перелому і остеосинтез металевими конструкціями. Шви знімають на 12-14 добу, а подальше ведення хворого, як і при переломах виростків без зміщення.

Повернутись до змісту

 

 

До яких лікарів звертатися  

Травматолог

Лікар швидкої допомоги

Повернутись до змісту

 

 

Використана література

1. http://urgent.mif-ua.com

2. http://www.reanimmed.ru

3. С.И. Киричек. Травматология и ортопедия. Минск 2002г.

Повернутись до змісту

 





Вверх