Замовити дзвінок
Звоните в Киев
Киев
Здоров’я від А до Я
Здоровий спосіб життя
06.01.2014
Текст підготовлено: Алена Кондратенко
Повішення

45Визначення поняття (що це?)

Причини

Механізми виникнення та розвитку (патогенез)

Клінічна картина (симптоми та синдроми)

Діагностика

Лікування

До яких лікарів звертатись

Джерела
 

 

Визначення поняття

Традиційно повішення визначається як вид механічної асфіксії, що виникає внаслідок здавлювання шиї петлею, затягуваною під вагою тіла. Однак патологічні зміни при повішенні практично ніколи не обмежуються тільки асфіксією, а представляють складний комплекс травматичних змін кістково-зв'язкового апарату шийного відділу хребта, шийного відділу спинного мозку і нижніх відділів стовбура головного мозку, різноманітних ушкоджень м'яких тканин шиї, гортані, трахеї, а також ішемічних уражень головного мозку і розвитку респіраторного дистрес-синдрому внаслідок здавлювання шиї петлею.

Таким чином, правильніше було б визначати повішення як комплекс травматичних змін шиї і патологічних зрушень в організмі, що розвиваються в результаті здавлювання шиї петлею, затягуваної вагою тіла. Зазвичай петля являє собою кільце або вузол, один кінець якого закріплюється нерухомо. Час від часу для затягування можуть використовувати інші предмети, наприклад спинку стільця або розвилку дерева. Близьким по патогенезу до повішення є так зване здавлення, при якому петля затягується не під дією ваги тіла, а в результаті докладання зусиль до кінців зашморгу.

Повернутись до змісту

 

 

Причини захворювання

Згідно з даними популяційних досліджень, в розвинених країнах повішення становить до 5 % всіх травм, а з урахуванням інших типів странгуляційної асфіксії у ряді країн досягає 10 % всіх випадків травм. Смерть в результаті странгуляції у світі становить до 2,5 % всіх травматичних смертей. Жінки гинуть в результаті повішення частіше за чоловіків, у той час як чоловіки частіше стають жертвами так званої аутоеротичної асфіксії. Суїцидальні спроби шляхом повішення також частіше роблять чоловіки. До груп ризику отримання травм і загибелі в результаті повішення прийнято відносити дітей, які нещодавно навчилися стояти і ходити, підлітків, а також осіб віком від 30 до 40 років.

Маленькі діти можуть ставати жертвами так званої постуральної асфіксії, що виникає внаслідок здавлення органів шиї при фіксації голови дитини над опорою (спинка ліжка, підвісні іграшки і т. д.). Постуральну асфіксію доцільно розглядати як різновид неповного повішення.

Підлітки і дорослі гинуть в результаті самогубств в стані депресії, а також в результаті випадкових повішень і аутоеротичної асфіксії. Повішання з метою самогубства займають домінуюче становище як серед підлітків, так і серед дорослих. Друге місце у підлітків займають випадкові повішення, у той час як у дорослих кілька частіше спостерігається аутоеротична асфіксія. Кримінальні повішення і повішення з метою страти, прийняті в деяких країнах, в даний час становлять незначну частину смертей в результаті даного виду травми.

В даний час запропоновано кілька класифікацій повішення, що мають як клінічне, так і судово-криміналістичне значення. Так, повішення прийнято класифікувати за його метою. Виділяють повішання з метою страти або вбивства, з метою самогубства, аутоеротичну асфіксію, а також випадкове повішення. За розташуванням тіла щодо опори виділяють повне і неповне повішення. При повному повішенні ноги не торкаються опори. За способом здійснення виділяють коротке падіння (short drop), стандартне падіння, довге падіння, підвішування, а також повішення за допомогою спеціальних пристроїв. Також прийнято виділяти удавления і постуральні асфіксії. При короткому падінні петля затягується вагою тіла, що впало з висоти менше одного метра. При стандартному повішенні тіло падає з висоти 1-1,5 м. Дані види повішень частіше спостерігаються в побутових умовах. При довгому падінні петля затягується вагою тіла при падінні з висоти понад 2 м. Підвішування відрізняється від класичного повішення тим, що вільний кінець вузла не закріплений, а перекинутий через якийсь об'єкт, і за нього здійснюється тракція з силою, достатньою для того, щоб підняти тіло жертви над опорою. Прикладом повішення за допомогою різних пристроїв може служити застосування пристрою upright jerker. Даний пристрій використовувався для здійснення страт в США у XIX та на початку XX століття.

Крім того, існує класифікація петель за типом матеріалу: жорсткі, напівтверді і м'які. Також виділяють рухомі та нерухомі петлі. Рухомі петлі зав'язуються за допомогою ковзних вузлів і активно затягуються в момент повішення. Прикладом таких петель є петлі, зав'язувані вузлом slipknot, який застосовується для здійснення страт, або петлі, виготовлені з ременів, де функцію вузла виконує пряжка. Нерухомі петлі, відповідно, активно не затягуються і в момент повішення зберігають свій діаметр. Від ступеня твердості матеріалу, з якого виготовлена петля, залежить ступінь пошкодження м'яких тканин шиї, особливо розташованих поверхнево.

Повернутись до змісту

 

 

Механізми виникнення і розвитку захворювання (патогенез)

Патогенез повішення досить складний і залежить від багатьох факторів, що визначають наявність і переважання тих чи інших типів ушкоджень. Слід особливо зазначити, що шия внаслідок своєї анатомічної будови є високовразливою частиною тіла для компресійних, дистракційних і странгуляційних ушкоджень. Вразливість шиї визначається низкою факторів, а саме: малим діаметром, відсутністю захисних кісткових утворень, поверхневим розташуванням великих судин і верхніх дихальних шляхів, відносно слабким кістково-зв’язковим апаратом шийного відділу хребта.

Тяжкість і співвідношення специфічних ушкоджень, обумовлених повішенням, визначається умовами його здійснення. Найважчі, часто несумісні з життям пошкодження виникають при довгому і стандартному падінні, коли петля затягується під дією ваги тіла, що рухається зі значним прискоренням. В даному випадку на перший план виходять важкі ушкодження шийного відділу хребта, а також верхніх відділів спинного мозку і стовбура головного мозку. Повішення з довгим падінням у переважній більшості випадків супроводжується миттєвою смертю потерпілого внаслідок декапітації. Травматичні зміни шийного відділу хребта і основи черепа в даному випадку представлені так званими переломами ката або "переломами повішених". Специфіка даних переломів визначається розташуванням вузла петлі і напрямком зусилля. При розташуванні вузла під підборіддям спостерігається відрив дуги другого шийного хребця ("англійське повішення"). При розташуванні вузла за вухом ("римське повішення") спостерігається перелом кондилоподібних відростків потиличної кістки. Дані пошкодження супроводжуються несумісними з життям ушкодженнями стовбура головного мозку і верхньошийного відділу спинного мозку.

Дистракційні ушкодження шийного відділу спинного мозку і стовбура головного мозку, що не супроводжуються кістковими ушкодженнями, також дуже часто супроводжуються загибеллю або стійким, глибоко вираженим ступенем інвалідизації постраждалих.

Механізми патогенезу повішень, при яких не відбувається затягування петлі вагою тіла, падаючого зі значним прискоренням, дещо відрізняються від описаних вище. Дистракційні пошкодження стовбура головного мозку і спинного мозку також мають місце, але їх виразність і значущість декілька нижче. Домінуюче значення при коротких падіннях, удавленнях, підвішеннях і постуральних асфіксіях набуває здавлювання петлею великих судин шиї і дихальних шляхів. Особливо показово ці механізми виглядають на прикладі неповного повішення і постуральної асфіксії. Прийнято розглядати розвиток патологічних змін таким чином. Здавлювання шиї петлею спочатку призводить до обструкції яремних вен і застою крові у венах головного мозку з розвитком гіпоксії мозку і втратою свідомості. Зниження м'язового тонусу підсилює здавлювання шиї і викликає обструкцію сонних артерій і дихальних шляхів, що у свою чергу збільшує гіпоксію і призводить до загибелі потерпілого, якщо здавлювання шиї не припинено негайно. Для здавлювання яремних вен дорослої людини досить тиску в 2 кг, компресія сонних артерій досягається при тиску в 3 кг, а обструкція гортані - при тиску в 15 кг. Велике значення в патогенезі повішення має здавлювання петлею каротидного синуса, який є потужною рефлексогенною зоною, що має зв'язки з центрами регулювання серцевої діяльності та судинного тонусу. Вплив на зазначене утворення призводить до різкого зниження судинного тонусу та пригнічення серцевої діяльності з розвитком колапсу, що сприяє зниженню м'язового тонусу, збільшення компресії органів шиї і в остаточному підсумку - до посилення гіпоксії. Розвитку колапсу також сприяє безпосереднє здавлювання блукаючого нерва (вагусний колапс). Слід зазначити, що колапс внаслідок компресії каротидного синуса досить часто розглядається як компонент патогенезу вагусного колапсу, оскільки реалізація рефлекторних зв'язків здійснюється саме за допомогою блукаючого нерва.

Повернутись до змісту

 

 

Клінічна картина захворювання (симптоми та синдроми)

Розрізняють чотири стадії процесу вмирання при странгуляційній асфіксії (тривалістю від декількох секунд до хвилин):

1-а - свідомість збережено, глибоке і часте дихання з участю всіх допоміжних м'язів, прогресуючий ціаноз шкірних покривів, тахікардія, підвищення артеріального і венозного тиску;

2-а - свідомість втрачається, розвиваються судоми, мимовільні сечовипускання і дефекація, дихання аритмічне, рідкісне;

3-я - термінальна пауза;

4-а - агональне дихання, його зупинка, смерть.

Клінічна картина повішення характеризується наявністю специфічних місцевих змін шиї, а також симптомами пошкодження центральної нервової системи як внаслідок травми, так і в результаті гіпоксії. На момент огляду пацієнт може перебувати у свідомості або свідомість його може бути пригнобленою аж до коми внаслідок травматичного і/або гіпоксичного пошкодження центральної нервової системи.

При огляді шиї звертає на себе увагу наявність странгуляційної борозни - сліду від петлі, рук або предметів, за допомогою яких здійснювалося удавлення. Також зазвичай є садна і синці на шкірі. Можлива деформація шиї внаслідок набряку м'яких тканин або наявності гематом. Досить часто спостерігаються плями Тардьє (петехії на шкірі голови і шиї і субкон’юнктивальні крововиливи). Пацієнти у свідомості можуть подавати скарги на утруднення дихання, біль при ковтанні та пальпації гортані. Може спостерігатися деформація гортані, дисфонія, дисфагія, гемоптое, стридорозне дихання, осиплість голосу.

При наявності пошкоджень кістково-зв'язкового апарату хребта, а також шийних м'язів при огляді спостерігається вимушене положення голови, болючість, скутість або неможливість рухів у шийному відділі хребта. При пальпації остистих відростків визначається їх болючість.

Ушкодження шийного відділу спинного мозку супроводжується відповідною неврологічною симптоматикою у вигляді тетраплегії або тетрапареза, тетраанестезії, дихальних розладів (при ураженні четвертого шийного сегменту), синдрому Бернара - Горнера (птоз, піоз, енофтальм). При високому ураженні описана неврологічна клініка може супроводжуватися розладом свідомості.

При пошкодженні стовбура головного мозку спостерігається гноблення свідомості аж до коми, розлади функції дихання і серцевої діяльності. Неврологічні прояви травми стовбура головного мозку характеризуються розвитком бульбарного синдрому у вигляді периферичного паралічу м'язів язика, м'якого піднебіння, спостерігається носовий відтінок мови, дизартрія, дисфонія, розлад ковтання.

У ряді випадків повішення може супроводжуватися аспірацією блювотних мас з розвитком аспіраційного пневмоніта і респіраторного дистрес-синдрому. У даному випадку у пацієнтів може спостерігатися прискорене поверхневе дихання, ціаноз шкірних покривів, падіння артеріального тиску, множинні вологі хрипи в легенях.

Странгуляція тривалістю 7-8 хв. абсолютно смертельна.

Успіх реанімаційних заходів залежить не тільки від тривалості асфіксії, але і від локалізації странгуляційної борозни, механічних властивостей матеріалу петлі, ширини смуги здавлювання, ступеня пошкодження органів шиї.

Важкість перебігу постасфіктичного відновлюваного періоду залежить від замикання странгуляційної борозни і її локалізації. Так, найбільш важко цей період протікає при замиканні її на задній поверхні шиї, менш важко - у разі замикання на передній і бічній поверхні. При локалізації странгуляційної борозни вище гортані смерть настає дуже швидко внаслідок зупинки серця і дихання; стан погіршується порушенням венозного відтоку з порожнини черепа, важкою внутрішньочерепною гіпертензією і гіпоксією мозку. При розташуванні странгуляційної борозни нижче гортані розлади життєво важливих функцій наступають повільніше. Постраждалий зберігає здатність до усвідомлених дій.

У клінічній картині постасфіктичного періоду на перший план виступають симптоми ураження ЦНС, різке рухове порушення з одночасною напругою всієї кресленої мускулатури, судоми. Обличчя, шия ціанотичні, на слизових оболонках - петехіальні крововиливи. Тахіпное, порушений ритм дихання, виражена тахікардія, гіпертензія, підвищене згортання крові. У частини постраждалих спостерігаються переломи хребта. Враховуючи це, необхідне транспортування на твердій поверхні.

Повернутись до змісту

 

 

Діагностика захворювання

Враховуючи різноманітність травматичних ушкоджень і патологічних зрушень, що виникають в результаті повішення або удавлення, обстеження даної категорії пацієнтів має бути максимально різноманітним.

Лабораторні дослідження за можливістю повинні включати оцінку газів крові і пульсової оксиметрії.

Рентгенологічні дослідження передбачають рентгенографію шийного відділу хребта. Якщо повішення супроводжувалося падінням, обстеження повинно включати консультації хірурга, травматолога, рентгенографію черепа, кісток скелета, органів грудної клітини та черевної порожнини. При наявності симптомів травми шийного відділу спинного мозку і стовбура головного мозку пацієнт повинен розглядатися невропатологом і нейрохірургом. Даній категорії пацієнтів рекомендовано виконання рентгенівської комп'ютерної томографії та МР-томографії шийного відділу хребта і спинного мозку з метою уточнення характеру і ступеня ушкоджень. Доцільно доповнити комплекс нейровізуалізаційних методик виконанням рентгенівської комп'ютерної томографії та МР-томографії з метою виключення об'ємних внутрішньочерепних ушкоджень і в ряді випадків - уточнення поширеності ішемічних порушень головного мозку. Дана міра особливо показана пацієнтам з порушеною свідомістю.

Рентгенографія органів грудної клітини не тільки дозволяє провести діагностику травми грудної клітини, але і дозволяє уточнити діагноз респіраторного дистрес-синдрому.

Обстеження постраждалих в результаті повішення обов'язково повинно включати консультацію ЛОР-фахівця з метою оцінки ушкоджень гортані, трахеї. Слід звернути увагу на те, що при виконанні рентгенівської комп'ютерної томографії шийного відділу хребта необхідно оцінити стан під'язикової кістки, переломи якої досить часто спостерігаються при повішенні і можуть стати причиною вторинних ушкоджень органів шиї.

Повернутись до змісту

 

 

Лікування захворювання

Невідкладна допомога 

Надання невідкладної допомоги слід починати з припинення здавлюючого впливу петлі на шию. Для цього петля ріжеться з обов'язковим збереженням вузла, що особливо важливо при кримінальних повішеннях. Якщо пацієнт знаходиться в петлі тривалий час, то витягувати його недоцільно. Слід мати на увазі, що при неповному повішенні описана успішна реанімація пацієнтів через 5 хвилин з моменту повішення. Після вилучення з петлі необхідно негайно здійснити іммобілізацію шийного відділу хребта філадельфійським коміром і шиною Kendrick's. Одночасно необхідно оцінити стан вітальних функцій пацієнта і за їх недостатності або неспроможності виконати їх термінову компенсацію згідно з алгоритмом ABC. Слід зазначити, що відновлення прохідності дихальних шляхів у постраждалих в результаті повішення шляхом інтубації може бути ускладнене внаслідок набряку гортані або перелому її хрящів. У цьому випадку доцільно виконати коникотомію або трахеостомію.

При відсутності ознак біологічної смерті необхідно приступити до легенево-серцевої реанімації. Обов'язковою умовою її є перевірка прохідності верхніх дихальних шляхів. При необхідності проводять інтубацію або коникотомію з переходом на ШВЛ.

При виникненні судомного синдрому внутрішньовенно вводять 2 мл 0,5% розчину седуксена (реланіума), 10 мл 20% розчину натрію оксибутирату. З метою ліквідації ацидозу вводять крапельно або струминно 200 мл 4% розчину натрію гідрокарбонату. Для поліпшення мозкового кровоплину і профілактики гіперкоагуляції використовують гепарин або троксевазин внутрішньовенно крапельно або струминно в загальноприйнятих дозах. При проведенні інтенсивної терапії необхідно застосування протинабрякових препаратів, зокрема глюкокортикоїдів (30-60 мг преднізолону), салуретиків (40-60 мг фуросеміду), 5-10 мл 2,4% розчину еуфіліну. Слід пам'ятати, що у потерпілого після виведення його зі стану клінічної смерті можлива регургітація. Для запобігання її використовують прийом Селлика - великим пальцем правої руки легко натискають на перстнеподібний хрящ з невеликим зсувом його назад і в бік.

Потерпілий внаслідок повішення повинен бути госпіталізованим в багатопрофільний стаціонар. У разі повішання з метою суїциду повинна бути передбачена можливість консультації психіатра і надання психіатричної допомоги.

Постраждалі в результаті повішення повинні бути госпіталізовані у відділення реанімації та інтенсивної терапії.

Консервативне лікування

Лікування даної категорії пацієнтів здійснюється диференційовано залежно від переважної патології з обов'язковою участю невропатолога, лор-лікаря, травматолога, нейрохірурга з виконанням невідкладних хірургічних втручань при необхідності. Після стабілізації стану в умовах реанімаційного відділення дані пацієнти можуть бути переведені до профільного відділення для подальшого лікування і реабілітації. Пацієнтам, які отримали странгуляційну травму в результаті суїцидальної спроби, після завершення курсу лікування отриманих травматичних ушкоджень, повинна бути забезпечена психіатрична допомога.

Таким чином, травма внаслідок повішення через складність патогенезу та різноманітність травматичних змін, обумовлених впливом петлі на шию потерпілого, має муніципальне значення. Патологічні зміни, що розвиваються в організмі в результаті повішення, смертельно небезпечні і потребують невідкладної допомоги з виконанням прийнятого комплексу реанімаційних заходів. Реанімація і профілактика вторинних ускладнень повинна починатися на догоспітальному етапі. Подальше лікування даної категорії пацієнтів повинно здійснюватися в багатопрофільних стаціонарах з участю лікарів різної спеціалізації.

Повернутись до змісту

 

 

До яких лікарів звертатися

Лікар швидкої допомоги

Терапевт

Сімейний лікар

Судово - медичний експерт

 

 

Використана література

1. Невідкладна швидка медична допомога: Керівництво для лікаря Під загальною ред. проф. В.В.Никонова Електронна версія: Харків, 2007. Кафедрою підготовлено медицини невідкладних станів, медицини катастроф і військової медицини ХМАПО

2. Повішення. Кочін О.В., Харківська медична академія післядипломної освіти Журнал "Медицина невідкладних станів" 1(20) 2009 / Практичні рекомендації

3. Aufderheide T.P., Aprahamian C., Mateer J.R. Emergency airway management in hanging victims // Ann. Emerg. Med. - 1994. - Vol. 24(5). - P. 879-884.

4. Behrendt N., Buhl N., Seidl S. The lethal paraphiliac syndrome: accidental autoerotic deaths in four women and a review of the literature // Int. J. Legal. Med. - 2002. - Vol. 116(3). - P. 148-152.

5. Betz P., Eisenmenger W. Frequency of горло-skeleton fractures in hanging // Am. J. Forensic Med. Pathol. - 1996. - Vol. 17. - P. 191-193.

6. E. Levine, Taub P. Hyoid Bone Fractures // The Mount Sinai Journal оf Medicine. - 2006. - Vol. 73(7). - P. 1014-1018.

7. Fischman C.M., Goldstein M.S., Gardner L.B. Suicidal hanging. An association with the adult respiratory distress syndrome // Chest. - 1977. - 71(2). - P. 225-227.

8. 6. Green H., James R.A., Gilbert J.D., Byard R.W. Fractures of the hyoid bone and laryngeal cartilages in suicidal hanging // J. Clin. Forensic Med. - 2000. - Vol. 7. - P. 123-126.

9. Gunnell D., Bennewith O., Hawton K., Simkin S., Kapur N. The epidemiology and prevention of suicide by hanging: a systematic review // International Journal of Epidemiology. - 2005. - Vol. 34. - P. 433-442.

10. Kleinsasser N.H., Priemer F.G., Schulze W., Kleinsasser O.F. External trauma to the larynx: classification, diagnosis, therapy // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. - 2000. - 257(8). - 439-44.

11. http://urgent.mif-ua.com

Повернутись до змісту

 





Вверх