Замовити дзвінок
Звоните в Киев
Киев
Здоров’я від А до Я
Здоровий спосіб життя
27.12.2013
Текст підготовлено: Алена Кондратенко
Ушкодження кісток тазу

таз

Визначення поняття (що це?)

Причини

Механізми виникнення та розвитку (патогенез)

Клінічна картина (симптоми та синдроми)

Діагностика

Лікування

До яких лікарів звертатись

Джерела

 

 

Визначення поняття 

Хворі з ушкодженням кісток тазу складають від 5 до 10% усіх травматологічних хворих. Серед потерпілих з множинними переломами вони складають 3,3%, з поєднаними ушкодженнями - 25,5%. Переломи кісток тазу відносяться до найбільш важких ушкоджень органів опори і руху людини і зустрічаються переважно у чоловіків у віці 20-50 років. У кожного третього потерпілого з цими ушкодженнями тазу виникає травматичний шок.  При множинних і поєднаних переломах тазу важкий стан хворих обумовлений не лише нейрогенним компонентом травми внаслідок роздратування великих рефлексогенних зон, але і масивною внутрішньотканинною кровотечею (до 2,5 літрів крові). Нерідко важкість клінічних проявів визначається ускладненнями, до яких відносяться ушкодження внутрішніх органів. Переломи кісток тазу з ушкодженнями тазових органів. При переломах кісток тазу можуть ушкоджуватися органи, розташовані в малому тазу, - сечовий міхур, уретра, пряма кишка, украй рідко - піхва, матка і придатки. Найчастіше спостерігаються ушкодження уретри і сечового міхура. Ушкодження сечовивідних органів супроводять переломи кісток тазу в 10-28% у дорослих і в 7-8% у дітей.

Повернутись до змісту

 

 

Причини захворювання. Механізми виникнення і розвитку захворювання (патогенез) 

Переломи тазу виникають при здавленні його в сагіттальній або фронтальній площині. Такі умови створюються при здавленні між буферами вагонів, стіною та рушійним транспортом, при обвалах і завалах, падіннях з висоти, дорожньо-транспортних подіях (наїзд транспортних засобів на пішохода) та ін.

Найчастіше зустрічаються переломи переднього відділу тазу. Тазове кільце, стиснуте понад межі його еластичності, ламається в найбільш тонких і слабких місцях - верхньою і нижньою гілках лобкової та сідничої кісток.

У більшості випадків спостерігаються односторонні переломи. При переломах гілок лобкової і сідничої кісток відламок має форму "метелика" і зміщується назад.

Якщо травма значна і сила прикладена не лише до області симфізу, але і до крил клубової кістки, відбувається розрив зв'язкового апарату клубово-крижового зчленування. У ряді випадків в задньому відділі тазового кільця виникає перелом клубової кістки.

Під впливом скорочення клубово-поперекового м'яза, квадратні м'язи попереку і косих м'язів живота при вертикальних переломах переднього і заднього півкільця тазу зовнішня ("відірвана") частина тазу зміщується догори.

Стискування тазу по діагоналі викликає перелом тазового кільця : на одній стороні в передньому відділі - перелом лобкової і сідничої кісток, на іншій стороні ззаду - вертикальний перелом підвздошної кістки.

Падіння з висоти на сідничі горби може призводити до виникнення одностороннього або двостороннього вертикального перелому тазу і уламкового перелому сідничих горбів.

Переломи вертлужної западини і центральний вивих стегна виникають при здавленні тазу збоку, при падінні на великий рожен або в результаті сильного прямого удару.

Відривні переломи передньо-верхньої ості клубової кістки, сідничого горба частіше виникають при бігу, грі у футбол та інших випадках раптового і не координованого руху, що викликає сильне скорочення м'язів.

Класифікація переломів тазу 

З практичної точки зору зручно користуватися класифікацією А. В. Каплана - Л. Г. Школьнікова :

1. Крайові переломи - переломи крила клубової кістки, крижово-клубового зчленування, куприка, сідничого горба, відриви остів тазу.

2. Переломи кісток тазового кільця без порушення його безперервності: переломи одної або обох лонних або сідничих кісток, переломи з одного боку лонної, з іншого боку - сідничої кістки.

3. Переломи кісток тазового кільця з порушенням його безперервності:

-  переднього відділу - двосторонні переломи обох гілок лонної кістки; двосторонні переломи лонної і сідничої кістки; розриви симфізу.

-  заднього відділу - вертикальний перелом клубової кістки або крижів, розрив крижово-клубового зчленування;

-  переломи переднього і заднього відділів тазу з порушенням безперервності тільки  переднього або тільки  заднього півкільця або одночасно в обох відділах. До цієї групи переломів відносяться:

перелом Мальгеня -  перелом лонної і сідничої кісток з одного боку і вертикальний перелом клубової кістки з цього ж боку;

перелом Вуалемье - вертикальний перелом крижів і переднього півкільця тазу, як при переломі Мальгеня, з того ж боку;

перелом Нідерля (діагональний перелом тазу) - вертикальний перелом клубової кістки з одного боку і переднього півкільця - з іншого;

перелом Дювернея - перелом заднього півкільця з переломом вертлужної западини.

4. Переломи вертлужної западини - переломи краю або дна западини, центральний вивих стегна.

5. Переломи тазу і ушкодження тазових органів.

6. Комбіновані ушкодження.

Повернутись до змісту

 

 

Клінічна картина захворювання (симптоми і синдроми) 

Діагностика при переломах кісток тазу переважно складається із з'ясування механізму травми, визначення пози хворого у момент травми, огляду потерпілого і пальпації тазу. Несвідомий стан хворого, обумовлений шоком, внутрішньою кровотечею і можливим ушкодженням внутрішніх органів, ускладнює діагностику. У ряді випадків труднощі можуть бути пов'язані з недоступністю деяких частин тіла для пальпації.  При огляді хворого слід пам'ятати, що гематому на місці перелому видно не відразу, іноді вона проявляється на поверхні тіла через декілька годин або навіть днів після травми. Типова поза потерпілого: ноги злегка зігнуті в колінних і тазостегнових суглобах, відведені і ротировані наружу (положення "жаби").

При пальпації на доступних відділах тазу (лобкова, сіднича кістки, гребінь крила клубової кістки) виникає посилення болю.

Важливим в діагностиці ушкоджень тазу є  позитивний симптом Вернейля: посилення болю в місці перелому при здавленні тазу за крила клубових кісток.

При деяких переломах виявляється позитивний симптом Ларрея: біль виникає в глибоко розташованих тазових кістках при спробі розгорнути тазові кістки за передньо-верхні ості.

Таким же важливим симптомом при більшості переломів тазу є порушення опороздібності кінцівок. Нерідко виявляється симптом "прилиплої п'яти", як і при переломах проксимальної частини стегна.

Величина зміщень тазу при переломах з порушенням  безперервності переднього і заднього півкільця визначається шляхом виміру відстані від вершини мечовидного відростка грудини до передньо-верхньої ості тазу або до верхівки однієї з кісточок.

При переломах кісток тазу, особливо заднього півкільця, утворюються зачеревні гематоми, які можуть давати клінічну картину гострого живота (псевдоабдомінальний синдром). Для зменшення больового синдрому і диференціальної діагностики ушкоджень органів черевної порожнини із зачеревною гематомою необхідно зробити усередині тазовою анестезію за Школьніковим-Селівановим. Якщо після анестезії зберігаються симптоми  роздратування очеревини, то слід припустити ушкодження органів черевної порожнини і зробити лапароцентез.

Переломи кісток тазу з ушкодженнями тазових органів 

Розрізняють зовні- і внутрішньоочеревинні розриви сечового міхура.

Позачеревинні розриви частіше настають в результаті зміни конфігурації тазового кільця і різкого натягнення зв'язок, які фіксують міхур. Рідше сечовий міхур ранять уламки кісток тазу. На додаток до клінічної картини переломів тазу у потерпілого відсутнє самостійне сечовипускання, хоча позив до нього збережений. Самостійне сечовипускання можливе. При цьому воно характеризується поліурією і домішкою крові в сечі. У міру розвитку сечової інфільтрації з'являються скарги на болі внизу живота, почуття печіння і важкості "в глибині" тазу. В цей час з'являються клінічні ознаки інфільтрації клітковини тазу: припухлість (пастозність тканин) над лобком і паховими зв'язками, в області промежини і внутрішньої поверхні стегна; згладженість пахвинно-мошонкової складки і зміна забарвлення шкіри у вказаних областях від мармурової до синьо-багрової.  Наростає клініка інтоксикації: підвищення температури до 39° і вище з ознобами, тахікардія, різке погіршення загального стану, в крові виявляється нейтрофільний лейкоцитоз із зрушенням формули вліво. Відсутність своєчасної допомоги може привести до розвитку сечової флегмони.

Внутрішньоочеревинні ушкодження зустрічаються відносно рідко і виникають переважно від прямої дії, зазвичай на переповнений сечовий міхур (удар, падіння з висоти, транспортна травма). Найчастіше розривається передня і задня стінки, де м'язовий шар менш розвинений. Одночасно розривається очеревина, що покриває  сечовий міхур, і його порожнина отримує сполучення з черевною порожниною. При низьких розривах сечового міхура сеча затікає в черевну порожнину швидко.  У випадках високих розривів попадання сечі в черевну порожнину йде набагато повільніше. На тлі скарг на болі внизу живота і дизурічних явищ, приблизно через 10-12 годин після травми, у пацієнта з'являються і наростають загальні і місцеві ознаки перитоніту.

Для ушкодження уретри характерні такі клінічні ознаки: затримка сечовипускання; кровотеча з сечовипускального каналу; спроба сечовипускання супроводжується обпалюючим болем; над лобком пальпується переповнений сечовий міхур. Катетеризація в цих випадках протипоказана.

При огляді усім потерпілим з ушкодженнями тазу необхідно провести макроскопічне і мікроскопічне дослідження сечі. У разі гострої затримки сечі, яка може бути і рефлекторною, показана катетеризація сечового міхура. Якщо в сечі виявляється домішка крові, то для виключення розриву стінки сечового міхура виконується рентген контрастне дослідження. В обов'язковому порядку роблять два знімки: з наповненим і випорожненим сечовим міхуром, оскільки у випадках розриву задньої стінки на рентгенограмі з наповненим контрастом пухирем, ушкодження може бути не виявлене.

Розриви прямої кишки виникають при переломах кісток тазу значно рідше. Розрізняють зовні- і внутрішньоочеревинні ушкодження прямої кишки. Позачеревинні ушкодження проявляються розвитком важких флегмон клітковини малого тазу. Для внутрішньоочеревинних розривів характерні симптоми перитоніту, що швидко розвиваються. Для виключення патології з боку прямої кишки усім потерпілим з травмою тазу повинне виконуватися ректальне пальцьове дослідження. Для уточнення  діагнозу може застосовуватися ректо - і колоноскопія.

Лікар будь-якого профілю, надаючи допомогу потерпілому з переломами кісток тазу, в обов'язковому порядку повинен виключити ушкодження внутрішніх органів.

Ушкодження внутрішніх органів при переломах кісток тазу переводять цей вид травми з розряду важких в стан, загрозливий життю пацієнта. У випадках підтвердження діагнозу розриву внутрішнього органу показано термінове оперативне втручання із залученням фахівця відповідного профілю (хірурга, уролога, акушера-гінеколога).

Повернутись до змісту

 

 

Діагностика захворювання 

Діагностика грунтується на даних анамнезу (наявність травми), типових симптомів ушкодження кісток тазу, рентгенологічному дослідженні і УЗД органів очеревної порожнини - для виключення ушкодження тазових органів.

Повернутись до змісту

 

 

Лікування захворювання 

Консервативне лікування

У хворих 1 і 2 групи по класифікації Каплана-Школьнікова загальний стан найчастіше не порушений. Деякі з них можуть прийти на прийом до лікаря самостійно. Хворі з відривом передньо-верхнього остюка тазу йдуть спиною вперед. Це так званий "симптом зворотного ходу". Найчастіше хворі з цими ушкодженнями не потребують екстрених заходів першої лікарської допомоги. Основний метод їх лікування - консервативний: роблять анестезію місця перелому і хворого укладають на жорстке (з дерев'яним  щитом) ліжко в положенні "жаби". Постільний режим зберігається впродовж 4-6 тижнів. У цей період призначають ЛФК і ФТЛ-процедури для якнайшвидшого відновлення рухової активності. Працездатність відновлюється через 8-10 тижнів. Хворі 3 - 6 груп при вступі в спеціалізований стаціонар майже завжди вимагають невідкладних заходів лікарської допомоги, які найчастіше проводяться у відділенні інтенсивної терапії.

Надання допомоги цій групі потерпілих має бути розпочате з проведення протишокової терапії і зупинки внутрішньої кровотечі доступними способами. До таких заходів відноситься внутрішньотазова блокада по Селіванову-Школьнікову при переломах заднього півкільця тазу (новокаїн вводиться у фасціальний простір m. ileopsoas, яка прикріпляється до малого рожна стегна). Внутрішньотазова анестезія проводиться хворому в положенні лежачи на спині. Пальпують переднєверхню ость клубової кістки. Шкіру в цьому місці обробляють спиртовим розчином антисептика. Відступивши на 1 см досередини від переднєверхньої ості, проводять анестезію шкіри на невеликій ділянці. Довгу голку, надіту на шприц місткістю 20 мл, вводять під ость спереду назад, увесь час інфільтруючи тканини новокаїном. Під час проведення голки треба постійно відчувати близькість клубової кістки. Дійшовши до гематоми в місці перелому, що визначається появою крові в шприці при русі поршня на себе, вводять при односторонньому переломі тазу 400-500 мл 0,25% розчину новокаїну. При двосторонній блокаді вводять по 250-300 мл новокаїну з кожного боку. (Максимальна разова доза сухої речовини новокаїну складає 1,25 г).

Питання про можливість введення наркотичних знеболюючих повинне вирішуватися індивідуально. Якщо у хворого виявляються ознаки порушення дихання, то препарати групи опіатів вводити не слід, оскільки вони пригнічують дихальний центр.

Для зменшення кровотечі або її зупинки з пошкоджених кісток тазу деякі травматологи рекомендують вводити внутрішньокістково, в spina iliaca anterior superior з пошкодженого боку розчин желатину або желатинолю у кількості 400,0 з розрахунку на механічне закриття дрібних судин, що кровоточать.

Після виведення хворого з шоку і відшкодування крововтрати починається лікування методом постійного скелетного витягнення за надвиросткову область стегна на стороні ушкодження при переломах 3, 4 і 5 груп, як при переломах діафізу стегна, але вантаж  - на 2-3 кг більше. Через застосування великих вантажів ножний кінець ліжка підводиться. Після досягнення репозиції, підтвердженої рентгенологічно, через 6-8 тижнів скелетне витягнення замінюють нашкірним і продовжувати його ще впродовж 2-4 тижнів. Через 2,5-3 місяці хворим дозволяється ходити за допомогою милиць без навантаження на ногу з пошкодженого боку тазу. Працездатність відновлюється залежно від виду перелому і професії через 4-6-10 місяців. Іноді таким хворим встановлюється група інвалідності. Хворі з розривом симфізу, крижово-клубового зчленування лікуються в гамаку до 6 тижнів.

Оперативне лікування показане при відривних переломах і безуспішному консервативному лікуванні переломів симфізу і вертлужної западини. В останні роки показання до оперативного лікування переломів тазу значно розширені.

Особливий розділ в лікуванні переломів тазу складає центральний вивих стегна. Основним методом лікування таких переломовивихів є консервативний із застосуванням подвійного витягнення:

-  по осі стегна, як і при переломі його діафізу;

-  по осі шийки стегна для витягання голівки з порожнини тазу.

Положення пошкодженій нозі в тазостегновому суглобі надають таке, яке вона займала у момент травми. Наприклад, якщо у момент травми хворий знаходився у вертикальному положенні, і стегно в тазостегновому суглобі було в положенні 0°, то нога при витягненні повинна знаходитися на ліжку, займаючи "0"-положение в усіх суглобах кінцівки. І навпаки, якщо травма сталася у момент руху хворого і нога в суглобі при цьому  була під кутом згинання 20°- 40°, то витягнення цьому хворому слід проводити, уклавши пошкоджену ногу на шину Белера. Після закінчення терміну витягнення (не менше 2 місяців) хворим дозволяється ходити за допомогою милиць без навантаження на травмовану кінцівку. Навантаження дозволяють через 4-6 місяців. Функціонально-відновне лікування переломів і переломовивихів кісток тазу розпочинається з перших днів після травми і закінчується дозованими рухами у вільних від фіксації суглобах з поступовим збільшенням амплітуди і тривалості їх виконання при заняттях ЛФК. Показана активна ізометрична напруга м'язів усього тулуба. Після закінчення лікування екстензійним методом застосовують лікувальну гімнастику, масаж, електро- і теплолікування, бальнеотерапію. Раціональне застосування цих методів прискорює одужання хворого і терміни медичної і професійної реабілітації.

Повернутись до змісту

 

 

До яких докторів звертатися

Травматолог

Лікар швидкої допомоги

Повернутись до змісту

 

 

Використана література 

 1. http://urgent.mif-ua.com

2. http://www.reanimmed.ru

3. С.И. Киричек. Травматология и ортопедия. Минск 2002 г.

Повернутись до змісту

 

 





Вверх