Замовити дзвінок
Звоните в Киев
Киев
Здоров’я від А до Я
Здоровий спосіб життя
ГоловнаЗдоров’я від А до ЯЗахворюванняТравма (зовнішній вплив) → Ушкодження опорно-рухового апарату
16.01.2014
Текст підготовлено: Алена Кондратенко
Ушкодження опорно-рухового апарату

опорно-двиг

 

Визначення поняття (що це?)

Причини

Механізми виникнення та розвитку (патогенез)

Клінічна картина (симптоми та синдроми)

Діагностика

Лікування

До яких лікарів звертатись

Джерела

 

 

 

Визначення поняття

До ушкоджень опорно-рухового апарату відносяться:

-  переломи кісток;

-  вивих на рівні суглобів;

-  ушкодження сумочно-зв'язкового апарату суглобів;

-  ушкодження м'язів і сухожиль.

Існує безліч класифікацій (як академічних, так і чисто практичних) переломів. З точки зору об'єму надання медичної допомоги в умовах НС, тобто в умовах великої кількості потерпілих, доцільно виділити такі групи переломів:

-  закриті переломи;

-  повторно відкриті переломи;

-  відкриті переломи;

-  вогнепальні переломи.

Закритий перелом - порушення цілісності або структури кістки без ушкодження шкірних покривів в області перелому.

Повторно відкритий перелом - перелом, в результаті якого відбувається розрив м'яких тканин і шкіри зсередини зміщеними кістковими фрагментами.

Відкритий перелом – сполучені ушкодження шкіри, м'яких тканин і кістки, викликані прямою дією зовнішньої сили.

Повернутись до змісту

 

 

Причини захворювання

Травми опорно-рухового апарату є одним з найчастіших ушкоджень в умовах промислових і транспортних катастроф, а також у вогнищах стихійних лих. За статистикою ВООЗ, важкі механічні травми серед причин смертності поступаються лише пухлинам і серцево-судинним захворюванням, особливо у осіб молодше 45 років.

Повернутись до змісту

 

 

Механізми виникнення і розвитку захворювання (патогенез)

Фізіологічна регенерація - перебудова кісткової тканини, в процесі якої відбувається часткове або повне розсмоктування кісткових структур і створення нових.

Репаративна (відновна) регенерація спостерігається при переломах кісток. Відновлення цілісності пошкодженої кістки відбувається шляхом проліферації клітин камбіального шару окістя (періосту), ендосту, малодиференційованих плюрипотентних клітин строми кісткового мозку, а також в результаті метаплазії малодиференційованих мезенхімальних клітин параосальних тканин. В гістології прийнято називати кісткоутворення на місці волокнистої сполучної тканини десмальним: на місці гіалінового хряща - енхондральним, в області скупчення проліферуючих клітин скелетогенної тканини - кісткоутворенням за мезенхімальним типом. Стадії репаративну регенерації кістки:

-   катаболізм тканинних структур, дедифференціювання і проліферація клітинних елементів,

-   утворення судин,

-   утворення і диференціювання тканинних структур,

-   мінералізація і перебудова первинного регенерату і реституція кістки.

Практична схема регенерації кісткової тканини: проліферація клітинних елементів, порушення аеробного обміну, випадання апатитів, кристалізація, остекласти і розсмоктування, пріоритетний ріст кісткової тканини.

Виділяють (Т. П. Виноградова, Г. Н.Лаврищева, В. І.Стецула, Э.Я.Дубров) три види репаративної регенерації кісткової тканини:

-   за типом первинного,

-   первинно-затриманого,

-   вторинного зрощення кістки.

Первинне зрощення - діастаз до 50-100 км, повне знерухомлення.

Первинно-затримана - повна відсутність щілини, повне знерухомлення - зрощення тільки по гаверсових канальцях.

Вторинне зрощення кістки - зміщення відламків, рухливість - кістковий мозоль проходить десмальну і енходральну стадії.

Повернутись до змісту

 

 

Клінічна картина захворювання (симптоми і синдроми)

Клінічна картина ушкодження опорно-рухового апарату представлена такими симптомами: біль, набряк, деформація на рівні ушкодження і порушення функції травмованого сегменту. Залежно від тяжкості ушкодження більшою чи меншою мірою виражена компенсаторна реакція у відповідь організму - травматичний шок. Найбільш шокогенними є: переломи стегна, переломи хребта і ушкодження тазу.  Крім того, слід мати на увазі, що розвиток шоку може бути обумовлений наявністю ушкоджень декількох менш значимих сегментів. Причому в умовах політравми або поєднаної травми спостерігається ефект потенціювання, або так званий феномен взаємного обтяження. Іншими словами, тяжкість зрушень в гомеостазі організму більше виражена, ніж при простому підсумовуванні змін, викликаних кожним конкретним ушкодженням.

Патогенетичними чинниками, що викликають розвиток травматичного шоку, є біль і крововтрата. Кровотеча при ушкодженні опорно-рухового апарату може бути як зовнішньою (відкриті ушкодження), так і внутрішньою. Причому переоцінка, як правило, зовнішньої крововтрати супроводжується недооцінкою внутрішньої кровотечі. Визначити дефіцит об'єму циркулюючої крові в умовах масових надходжень хворих, тим більше у вогнищі НС, не представляється можливим. Тому дані про орієнтовні об'єми крововтрати при закритих переломах є вкрай важливими.

Необхідно також враховувати і той факт, що при переломах кісток, особливо епіметафізарної зони, кровотеча зазвичай триває впродовж трьох діб, тому дефіцит об'єму циркулюючої крові без інфузійної терапії з часом наростає.

Місцеві симптоми ушкоджень опорно-рухового апарату, як правило, дозволяють без особливих труднощів виявити травму кінцівок і надати відповідну допомогу. Слід зазначити необхідність особливої уваги до діагностики закритих ушкоджень магістральних судин. Клінічна картина представлена такими ознаками: відсутність пульсу на периферичних сегментах кінцівок, блідість шкірних покривів і зниження температури дистальніше за місце ушкодження, відсутність активних рухів, а через декілька годин - контрактури суглобів.

-  розриви;

-  контузія з подальшим тромбозом;

-  здавлення судини зміщеними кістковими фрагментами.

Особливу увагу слід приділити переломам і вивихам кісток на рівні, де артеріальні стволи найщільніше прилягають до елементів опорно-рухової системи.

Найчастіше травма магістральних артерій супроводить такі ушкодження скелета :

-  перелом ключиці - ушкодження підключичної артерії;

-  перелом плеча і вивих передпліччя - ушкодження плечової артерії;

-  перелом нижньої третини стегна і переломовивих на рівні колінного суглоба;

-  ушкодження підколінної артерії.

Потерпілі з підозрою на ушкодження магістральних артерій мають бути негайно евакуйовані в спеціалізовані відділення, оскільки відсутність кровообігу в дистальних відділах кінцівок більше чотирьох годин може привести до необхідності їх ампутації.

Повернутись до змісту

 

 

Діагностика захворювання

Діагностика ушкоджень хребта, особливо на догоспітальному етапі, досить складна. Єдиним симптомом при неускладненому ушкодженні може бути біль, що посилюється при рухах. Проте в умовах НС часто самі потерпілі, та і медичний персонал не надають цій ознаці особливого значення. Певну допомогу в постановці діагнозу може зробити з'ясування механізму травми. Так, наприклад, різке згинання або закидання голови у момент травми може привести до досить важких ушкоджень на рівні шийного відділу хребта; падіння з висоти на випрямлені ноги, переломи кісток п'ят часто супроводжуються ушкодженням поперекового відділу хребта. Тому в цій ситуації перевагу слід віддавати гіпердіагностиці. Достовірні і відносні ознаки перелому.

-   Рентгенодіагностика

-   УЗД

-   Комп'ютерна і ЯМР діагностика переломів.

Повернутись до змісту

 

 

Лікування захворювання

Невідкладна допомога

Медична допомога потерпілим з ушкодженням опорно-рухового апарату включає такі елементи:

-   припинення дії травмуючого чинника;

-   зупинка зовнішньої кровотечі;

-   протишокова терапія;

-   накладення асептичної пов'язки;

-   іммобілізація.

Витягання потерпілих з-під завалів, зруйнованого транспорту часто є додатковою травмою. Сплеск додаткової больової імпульсації при зміні положення тіла у потерпілих з ушкодженнями опорно-рухового апарату, відновлення кровотечі, що зупинилася, попадання в кров'яне русло токсичних продуктів у хворих з синдромом тривалого розчавлювання можуть привести до різкого погіршення стану потерпілого. Тому попередня оцінка характеру і важкості ушкоджень, а також знеболення є необхідними елементами надання медичної допомоги на цьому етапі. Після витягання потерпілого з наявною зовнішньою кровотечею необхідно зробити її зупинку. Серед невеликого арсеналу прийомів і засобів, що використовуються в цих цілях, перевага віддається накладенню джгута або давлячої пов'язки, за наявності інструментарію - накладенню затиску або перев'язці артерії в рані.

Слід зазначити, що накладення джгута у багатьох випадках буває невиправданим:

-  по-перше, показанням до накладення джгута є ушкодження великих, магістральних артерій - плечова, стегнова і підколінна, відкриті ушкодження яких зустрічаються украй рідко. В усіх інших випадках вистачить накладення давлячої пов'язки;

-   по-друге, використання як джгута імпровізованих засобів призводить до накладення так званого венозного джгута, що, створюючи венозний застій при нормальному артеріальному припливі, призводить до значної крововтрати навіть з невеликих поверхневих ран.

Після зупинки кровотечі проводиться оцінка тяжкості загального стану хворого, починається при необхідності інфузійна протишокова терапія, основними елементами якої при травматичному шоці є знеболення і відновлення об'єму циркулюючої крові. Можливі як загальне знеболення наркотичними і ненаркотичними аналгетиками, так і місцеві блокади слабкими розчинами анестетиків в область перелому.

Для інфузійної терапії показано застосування будь-яких розчинів, як сольових, так і кровозамінників. На цьому етапі надання медичної допомоги важливий принцип відновлення об'єму циркулюючої крові. Основними показниками адекватності протишокової терапії є зменшення частоти дихальних рухів, зниження тахікардії, стабілізація артеріального тиску.

При накладенні асептичних пов'язок доцільне використання так званих консервантів ран, яким є аерозольний препарат цимезоль, або мазей на водорозчинній основі - левосин, левоміколь. Використання цих лікарських засобів дозволяє затримати розвиток інфекції в рані до 24 годин, що дозволяє відстрочити туалет рани або операцію первинної хірургічної обробки.

Знеболення є одним з основних елементів протишокової терапії. На цьому етапі обов'язкове використання парентеральних аналгетиків як наркотичного, так і ненаркотичного ряду. Разом з центральною аналгезією можливе використання і місцевої анестезії в область перелому слабкими розчинами анестетиків. Показником правильності місця введення анестетика є надходження в шприц крові з гематоми, що утворилася в місці перелому.

Іммобілізація, припиняючи або зменшуючи рухливість відламків на рівні ушкодження, зменшує больову імпульсацію, знижує ризик додаткової травми м'яких тканин, судин і нервів кістковими фрагментами.

У нашій країні чи не єдиним засобом, що використовується для іммобілізації при транспортуванні потерпілих, є сходова шина Крамера. Досить примітивна і проста у використанні шина Крамера, проте при правильному накладенні забезпечує надійну іммобілізацію, необхідну для транспортування потерпілого. Для іммобілізації нижніх кінцівок можуть бути використані шини Томаса, Дитеріхса. За кордоном популярні пневматичні шини, які надіваються на кінцівку у вигляді панчохи з подальшим роздмухуванням шляхом використання хімічних реакцій. Можливе також і використання імпровізованих шин. Крім того, за відсутності табельних і імпровізованих засобів для іммобілізації використовується метод фіксації однієї травмованої нижньої кінцівки до іншої і фіксації верхньої кінцівки до тулуба. Головним правилом і необхідною умовою транспортної іммобілізації при травматичних ушкодженнях кінцівок є фіксація двох суміжних з сегментом ушкодження суглобів. Наприклад:

-   перелом стегна: іммобілізація тазостегнового і колінного суглобів;

-   перелом гомілки: іммобілізація колінного і гомілковостопного суглобів;

-   перелом плеча: фіксація плечового і ліктьового суглобів;

-   перелом передпліччя: фіксація ліктьового і променезап'ясткового суглобів.

Особливо необхідно зупинитися на іммобілізації при так званих вимушених положеннях кінцівок. Такі положення зазвичай зустрічаються при вивихах. Так, наприклад, при пахвовому вивиху плеча верхня кінцівка піднята над головою і утримується в такому положенні здоровою рукою; при задньому вивиху стегна, що найчастіше зустрічається, нижня кінцівка зігнута в тазостегновому і колінному суглобах, приведена і ротована досередини; при замикальному вивиху стегна - відведена дозовні до 90 градусів і ротована дозовні. У подібних ситуаціях аж ніяк не слід намагатися відновити звичайне положення кінцівки, а слід зробити іммобілізацію в наявному вимушеному положенні кінцівки. Іммобілізація при ушкодженні хребта і кісток тазу здійснюється шляхом укладення хворого на спину на рівну жорстку поверхню. При ушкодженні шийного відділу хребта хворий укладається з дещо закиненою назад головою (валик під задню поверхню шиї), щоб надати шийному відділу хребта положення розгинання.

При ушкодженні тазу нижні кінцівки мають бути в положенні згинання в тазостегнових і колінних суглобах під кутом 30-40 градусів (так звана поза жаби), що призводить до максимального розслаблення м'язів, що прикріпляються до кісток тазу, і зниження больових відчуттів. Технічно таке положення досягається при підкладенні валика відповідного розміру під колінні суглоби.

Транспортування хворих з ушкодженнями опорно-рухового апарату, особливо якщо воно триває тривалий час, обов'язково повинне супроводжуватися аналгезією (повторні введення аналгетиків або повторні новокаїнові блокади), а також при необхідності інфузійною терапією.

Надання допомоги потерпілим з ушкодженнями опорно-рухового апарату в умовах спеціалізованого стаціонару

Консервативне лікування

При надходженні хворого в спеціалізований стаціонар на тлі тривалої протишокової терапії (при необхідності) проводиться оцінка тяжкості наявних ушкоджень, рентгендіагностика переломів. У перебігу травматичної хвороби слід виділити два періоди: гіпокоагуляції і гіперкоагуляції.

У перші три доби має місце гіпокоагуляційний синдром. Викликано це тим, що після травми відбувається викид з пошкоджених тканин гепарину. Крім того, зменшення абсолютної кількості чинників коагуляції (за рахунок їх витрачання на тромбування травмованих судин) нашаровується на зменшення їх концентрації в циркулюючій крові за рахунок масивної інфузійної терапії.

З 4-5-го дня наростає стан гіперкоагуляції, тобто схильність до тромбоутворення, що може послужити причиною тромбоемболічних ускладнень.

На цю специфіку течії посттравматичного періоду необхідно зважати в медикаментозній терапії. Якщо в перші дні необхідно використовувати препарати, що покращують згортання крові, то з 4-5-го дня - антикоагулянти.

Система лікування ізольованих травм опорно-рухового апарату нині досить повно розроблена і дискутується тільки з точки зору переваги, що віддається тією або іншою школою тому або іншому методу лікування.   

Відносно політравми до теперішнього часу відсутній єдиний підхід до тактики лікування переломів. Пов'язано це з наявністю великого числа специфічних чинників :

-   важкий стан потерпілого при надходженні, який триває і після виведення з шоку;

-   необхідність поєднання двох завдань - рятування життя і раціональне лікування переломів;

-   часте виникнення місцевих і загальних ускладнень;

-   необхідність забезпечення мобільності потерпілого для повторних діагностичних і лікувальних заходів, пов'язаних з перекладанням і транспортуванням хворого;

-   рівень технічної оснащеності, досвіду медичного персоналу і медикаментозна забезпеченість;

-   відповідність кількості потерпілих силам і засобам медичної установи.

Основні методи лікування переломів:

-   закрита репозиція з накладенням фіксувальної пов'язки,

-   скелетне витягнення, зокрема демпферне,

-   оперативна лікувальна іммобілізація при оперативному лікуванні.

Консервативні методи лікування в умовах політравми мають обмежені показники.

До консервативних методів лікування відносяться скелетне витягнення і гіпсова пов'язка. Скелетне витягнення з успіхом може бути використане при переломах стегнової, плечової кістки, кісток гомілки. Забезпечуючи можливість доброго зіставлення відламків, метод дозволяє проводити ранню розробку в суміжних з місцем перелому суглобах. Крім того, витягнення може бути використане як спосіб поступового вправлення відламків з подальшим накладенням гіпсової пов'язки (перелом гомілки, кістки п'яти і так далі).

Гіпсова іммобілізація як метод лікування переломів може бути використаний в двох випадках:

-   переломи без зміщення або вколочені переломи;

-   переломи, при яких можлива одномоментна ручна репозиція.

До недоліків одного з найдревніших методів лікування (іммобілізаційного) слід віднести можливість вторинного зміщення відламків, а також іммобілізаційні контрактури в суглобах.  

Вибір методу лікування у хворого з ушкодженнями опорно-рухового апарату у кожному конкретному випадку грунтується на особистому досвіді і умінні фахівця, оскільки на ухвалення рішення робить вплив величезна кількість чинників:

-   висока варіабельність ушкоджень опорно-рухової системи, їх поєднання між собою і з ушкодженнями інших органів і систем;

-   тяжкість стану потерпілого;

-   час, що пройшов з моменту травми;

-   вік потерпілого;

-   наявність необхідних умов і інструментарію для здійснення того або іншого методу лікування;

-   кваліфікація фахівця, що надає допомогу.

Проте доцільно розглянути найчастіші ушкодження опорно-рухового апарату, охарактеризувати показання і протипоказання до тих або інших методів лікування.

Ушкодження верхньої кінцівки

Перелом ключиці. У переважній більшості випадків проводиться консервативне лікування з використанням як іммобілізації кілець Дельбе або восьмиподібної пов'язки. Єдиним абсолютним показанням до відкритого вправлення служить загроза перфорації шкіри зміщеними кістковими фрагментами або ушкодження елементів плечового сплетення і підключичних судин.

Вивих плеча вимагає ургентного закритого вправлення, яке повинне проводиться в умовах загального обезболювання з подальшою фіксацією пов'язкою Дезо.

Переломи плечової кістки добре піддаються консервативному лікуванню постійним скелетним витягненням або функціональними гіпсовими пов'язками. Проте в умовах політравми доцільно використати оперативне лікування. Фіксація відламків здійснюється, як правило, пластинами. Іншим показанням до відкритого вправлення служить ушкодження променевого нерва на рівні перелому, а також внутрішньосуглобові переломи дистального метаепіфізу плечової кістки зі зміщенням.

Вивих передпліччя. Показано ургентне закрите вправлення в умовах загального знеболення з подальшою фіксацією задньою гіпсовою шиною.

Переломи кісток передпліччя. Перелом однієї з кісток передпліччя при можливості закритого вправлення іммобілізується гіпсовою пов'язкою. При переломах обох кісток, особливо в середній третині, зі зміщенням доцільно використати оперативний метод лікування. Враховуючи високу функціональну значущість сегменту і необхідність раннього відновного лікування, прийнятніше зробити накістковий остеосинтез, що не вимагає додаткової зовнішньої іммобілізації.

Ушкодження нижньої кінцівки

Вивих стегна. Потрібне закрите усунення вивиху в умовах загального знеболення з міорелаксацією з подальшим розвантажувальним витягненням. За ситуації, коли немає чітких ні клінічних (у момент закритого вправлення), ні рентгенологічних даних про усунення вивиху, слід думати про можливу м’якотканинну або кісткову (у разі переломовивиху) інтерпозицію, що вимагає відкритого вправлення.

Перелом стегнової кістки. Переломи верхньої третини стегнової кістки, оскольчаті або косі переломи середньої і нижньої третини з успіхом лікуються постійним скелетним витягненням. У разі потреби стабілізації перелому оперативним шляхом перевагу слід віддавати накістковому остеосинтезу пластинами. Поперечні переломи діафізу стегнової кістки є ідеальною локалізацією для інтрамедуллярного остеосинтезу.  Простий і швидкий у виконанні, цей метод остеосинтезу дозволяє в ранній посттравматичний період здійснювати навантаження на травмовану кінцівку. Абсолютним (з точки зору функціонального результату лікування) показанням до відкритого вправлення є оскольчатий, внутрішньосуглобовий перелом дистального метаепіфіза стегнової кістки. Остеосинтез в цій ситуації здійснюється металевими пластинами (Г-подібною або прямою), що дозволяє уникнути додаткової зовнішньої іммобілізації, почати раннє відновлення функції колінного суглоба.

Перелом підколінника без розриву розгинального апарату потребує лише іммобілізації. При ушкодженні розгинального апарату показано оперативне лікування. Загальновизнаною методикою остеосинтезу є операція Вебера, що дозволяє без іммобілізації в постопераційному періоді проводити розробку рухів в колінному суглобі, здійснювати навантаження на травмовану кінцівку.

Ушкодження зв'язок колінного суглоба є показанням до оперативного їх відновлення у разі ізольованого ушкодження. У хворих з політравмою може бути використаний іммобілізаційний метод лікування з відкладанням вирішення питання про оперативне відновлення зв'язкового апарату на 2-6 місяців.

Перелом кісток гомілки. Як правило, у разі ізольованого ушкодження і можливості закритого усунення зміщення накладається гіпсова пов'язка. Можливий варіант використання скелетного витягнення як метод поступового вправлення відламків впродовж 3-7 днів з подальшим накладенням гіпсової пов'язки. Оскольчаті внутрішньосуглобові переломи проксимального і дистального метаепіфіза великоберцової кістки зі зміщенням є показанням до відкритого вправлення і металлоостеосинтезу.  Останній може бути зроблений як гвинтами, так і пластинами. При оперативному лікуванні діафізарних переломів великоберцової кістки перевагу слід віддавати стабільним методам остеосинтезу: накістковому і інтрамедуллярному. Методом вибору при косих і гвинтоподібних переломах може служити репозиційний остеосинтез гвинтами. При багатооскольчатих, а також відкритих переломах гомілки показана позаосередкова фіксація, яка може бути здійснена як апаратами Ілізарова, так і стержневими апаратами.

Перелом кістки п'яти. Як правило, в ургентних умовах потребує гіпсової іммобілізації. Можливий варіант використання методу скелетного витягнення з подальшим накладенням гіпсової пов'язки.

Ушкодження хребетного стовпа

З анатомо-функциональної і лікувально-діагностичної точок зору в хребті слід виділяти три відділи: шийний, грудний і поперековий.

Виражена фізіологічна рухливість в усіх площинах на рівні шийного відділу хребта визначає можливість ушкоджень навіть при незначній механічній травмі. Крім того, анатомічна особливість будови хребців шийного відділу обумовлює можливість виникнення вивихів, які в інших відділах хребта є казуїстикою. Не вдаючись до тонкощів різноманіття можливих ушкоджень на рівні шийного відділу хребта, слід зазначити, що з лікувальної точки зору необхідно виділяти стабільні і нестабільні ушкодження. До нестабільних ушкоджень відносяться переломи, переломовивихи і вивихи шийних хребців, які мають тенденцію до вторинного зміщення.  Якщо при стабільних ушкодженнях на рівні шийного відділу хребта вистачить іммобілізації коміром Шанцю, то при нестабільних ушкодженнях потрібна тривала іммобілізація торакокраніальною гіпсовою пов'язкою або оперативне лікування.

Ушкодження на рівні грудного відділу хребта, як правило, носить стабільний характер. Звичайно це компресійні переломи тіл хребців, що вимагають лише постільного режиму (при 2-3-ій ступенях компресії на реклінуючих валиках) з подальшим використанням як іммобілізації напівжорстких корсетів.

На рівні поперекового відділу хребта також можливі як стабільні ушкодження (компресійні переломи тіла хребця, перелом остистого, поперечного відростка, ізольовані переломи суглобових відростків), так і нестабільні ушкодження. При стабільних ушкодженнях дотримується постільний режим (при необхідності з реклінацією) впродовж 6 тижнів. При нестабільних ушкодженнях доцільно використати оперативну стабілізацію пошкодженого сегменту.

Окрім вищесказаного, показаннями до операції на будь-якому рівні хребетного стовпа являються ускладнені ушкодження хребта, тобто ті ушкодження, при яких відбувається травма спинного мозку.

Переломи тазу

Слід виділяти стабільні і нестабільні ушкодження тазового кільця. До стабільних переломів відносяться: крайові переломи, відривні переломи остів, переломи переднього півкільця тазу (перелом сідничої, лонної кісток з однієї або двох сторін) без ушкодження заднього півкільця, ізольовані переломи крижів або клубових кісток. Такі ушкодження не вимагають додаткової іммобілізації за умови дотримання постільного режиму.  Доцільне використання дисциплінарного витягнення в положенні максимального розслаблення м'язів-антагоністів - положення по Волковичу - Дьяконову (поза жаби).

До нестабільних ушкоджень тазу відносяться вертикальні або діагональні переломи тазу, розриви синфіза і ушкодження зв'язок крижово-клубового суглоба. Такі ушкодження, особливо в умовах політравми, вимагають надійної стабілізації, яка може бути здійснена накладенням стержневого апарату, використанням різного роду ортезів, а також може бути застосований металлоостеосинтез. При вивихах або переломовивихах тазу показано скелетне витягнення великими вантажами, а після усунення зміщення - зовнішня або внутрішня стабілізація наявних ушкоджень.

Хірургічне лікування

Останнім часом навіть в умовах ізольованих переломів, особливо довгих трубчастих кісток, віддається перевага оперативному методу лікування, який має цілий ряд переваг:

-   можливість ідеального зіставлення відламків, що особливо важливо при внутрішньосуглобових переломах;

-   можливість швидкої реабілітації пошкодженої кінцівки, тобто відновлення функції в суглобах;

-   скорочення термінів постільного режиму і стаціонарного лікування.

Маючи значні переваги, оперативний метод лікування має істотний недолік - ризик гнійних ускладнень, які при їх виникненні можуть привести до серйозних наслідків як для пошкодженої кінцівки, так і для потерпілого в цілому. Основним показанням до оперативного лікування ізольованих переломів повинна служити неможливість адекватного вправлення і утримання відламків у вправленому положенні консервативним шляхом.

Хірургічна тактика при відкритих і закритих переломах має свої особливості. Так, при відкритих ушкодженнях кістки IIБ - IIIВ типу (по класифікації Каплана-Маркової) показана позаосередкова стабілізація відламків, оскільки ризик гнійних ускладнень досить великий. За ситуації, коли можливе одномоментне усунення наявних зміщень, перевага віддається стержневим апаратам, які мають ряд переваг перед апаратами Ілізарова:

-   швидкість і простота накладення;

-   можливість одностороннього проведення стержнів, що значно зменшує ризик додаткової травми м'яких тканин, судин і нервів;

-   апарати зовнішньої фіксації на основі стержнів забезпечують оптимальний догляд за раною відкритого перелому.

Крім того, забезпечуючи виконання основного завдання в ургентних умовах - стабілізації перелому, стержневий апарат при необхідності в посттравматичному періоді може бути замінений на апарат Ілізарова.

Лікування відкритих переломів проводиться з дотриманням усіх основних принципів лікування ран. Операція первинної хірургічної обробки спрямована на видалення нежиттєздатних тканин, зменшення ризику гнійних ускладнень, створення умов для загоєння рани відкритого перелому первинним натягненням. У випадках, коли неможливе закриття рани внаслідок великого дефекту м'яких тканин, показано відкрите ведення ран під мазевими пов'язками.  Перевагу слід віддавати мазям на водорозчинній основі (левосін, левоміколь), особливо в першій фазі течії раневого процесу.

При закритих переломах кісток кінцівок оперативна стабілізація відламків здійснюється з використанням накісткового або інтрамедуллярного остеосинтезу. Останній має великі переваги при діафізарних поперечних переломах стегнової кістки, оскільки, забезпечуючи достатню стабільність, дозволяє здійснювати раннє навантаження на оперовану кінцівку. Накістковий остеосинтез металевими пластинами нині завоював популярність у всьому світі.  Розроблені різної довжини і форми пластини дозволяють добитися адекватної репозиції і надійної фіксації відламків при переломах будь-якої локалізації.

Поняття про стабільний остеосинтез.

Варіанти стабільного остеосинтезу. Існують два основні види остеосинтезу: внутрішній (занурюваний) і зовнішній (апаратами). Внутрішній остеосинтез - звичайний і компресійний. Інтрамедуллярний остеосинтез штифтами з фіксацією. Накістковий остеосинтез - пластинами, гвинтами, дротом. КДО стержневими і шпицевими апаратами.

Причини порушень консоліїдації переломів.

-  короткочасна, недосконала або часто перервана іммобілізація;

-  відсутність репозиції відламків, застосування великих вантажів при витягненні, неправильно виконаний остеосинтез;

-  нераціональне видалення життєздатних кісткових відламків і резекція кінців відламків;

-  розлади кровообігу, зокрема пов'язані з травматизацією м'яких тканин, а також топографоанатомічні труднощі;

-  інтерпозиція;

-  трофо-невротичні розлади;

-  множинні переломи.

Сучасний остеосинтез є відповідальною операцією, що вимагає ретельної асептики, забезпечення різноманітними конструкціями для досягнення міцної фіксації перелому і спеціальної підготовки хірургів-травматологів. При правильному застосуванні скорочується час перебування хворого в стаціонарі, досягається точна адаптація відламків і їх нерухомість, що забезпечують первинне загоєння перелому.

Зовнішній (черезкістковий) остеосинтез

Ще А. Ламботт в 1907 р. застосував поперечні укручувані в кістку гвинти, сполучені над шкірою двома пластинами. У 1917 р. Розен запропонував Т-подібну конструкцію з двома фіксувальними гвинтами-гайками, за допомогою якої були можливі репозиція і фіксація переломів в двох площинах. У 20-30 роках розробляється ряд апаратів зовнішньої фіксації (Андерсон, Стадер, Хейнес, А.С.Перцовский, Т. Е.Гнілорибов). Апарат з хрестоподібним введенням спиць був уперше запропонований Р. Вітмозером в 1949 р.

За кордоном застосовується нині більше 50 модифікацій апаратів зовнішньої фіксації. У нас в країні знайшли застосування конструкції К.М.Сіваша, О.Ш.Гудушаурі, Г.А.Ілізарова, Н.Д.Флоренського, В.Н.Калнберза, В.М.Демьянова, С.С.Ткаченко. Найбільших успіхів досяг Г.А.Ілізаров, який з 1952 р. пропагує КДО як антипод усім іншим методам лікування переломів. Широке застосування КДО Г.А.Ілізарову дозволило зробити найважливіше відкриття: при тривалій і повільній дистракції тканини відповідають реакцією росту.

Звідси з'явилася можливість вирощувати кістку, судини, нерви, подовжувати і розширювати кінцівку, заміщати дефекти травматичного характеру і дефекти, що виникли в результаті хірургічних втручань.

Проте, порівняно з іншими методами термін перебування хворого в стаціонарі збільшується в 2-3 рази. Головним же ворогом методу став шпицевий остеоміелит, що досягає за даними ряду авторів разом з нагноєнням ран навколо шпиць 42% (з них шпицевий остеоміеліт - 6-15%).

Повернутись до змісту

 

 

До яких лікарів звертатися 

Лікар швидкої допомоги

Травматолог

Повернутись до змісту

 

 

Використана література

1. http://urgent.mif-ua.com

2. http://www.reanimmed.ru

3. С.И. Киричек. Травматология и ортопедия. Минск 2002 г.

Повернутись до змісту

 

 

 





Вверх